雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的護(hù)理分析

周雪 溫淑華 莫美興 何妙珠 黃艷貞 邵秀華

（廣東省東莞市人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東 東莞523059）

骶尾部壓瘡一般是因病人長期臥床造成骶尾部組織表面嚴(yán)重受壓，并在營養(yǎng)不良、感染、潮濕以及摩擦等各類因素影響下造成局部血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織壞死，最終形成潰瘍創(chuàng)面［1］?；诖?，筆者對48例雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)患者骶尾部巨大壓瘡的臨床護(hù)理效果進(jìn)行了觀察與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年8月～2012年6月在我院接受治療的大面積骶尾部壓瘡病人48例為本次研究對象，其中，男28例，女20例，年齡28～84歲，平均年齡（42.2±5.4）歲。其中包括多發(fā)骨折12例、脊髓損傷16例、腦中風(fēng)偏癱8例、糖尿病4例、心臟病8例?；颊喵疚膊繅函徝娣e為12cm×15cm～17cm×23cm不等，平均面積為15cm×19cm。隨機(jī)將其均分為對照組與觀察組各24例，兩組患者在年齡、性別、疾病和損傷類型等臨床資料上差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉或全麻處理（對于高位截癱患者不給予麻醉處理，僅在術(shù)中對其生命體征進(jìn)行監(jiān)測），對壓瘡創(chuàng)面炎性以及壞死組織進(jìn)行徹底清除，清除骶尾骨深部壞死部分，直至正常骨質(zhì)出現(xiàn)并良好滲血，切忌創(chuàng)緣留有潛行潰瘍區(qū)或者疤痕帶。以生理鹽水、碘伏及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，取紗布覆蓋。切取雙側(cè)帶臀上動(dòng)脈臀大肌肌皮瓣，術(shù)前設(shè)計(jì)定位部分，將創(chuàng)面覆蓋后縫合，分別取1根引流管沿供區(qū)兩側(cè)置于皮膚覆蓋區(qū)域。為確保引流通暢，本次研究在手術(shù)中采用drainobag真空負(fù)壓引流瓶。

術(shù)后對對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)傷口護(hù)理，大小便護(hù)理以及體位擺放等；觀察組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下：患有壓瘡的病人大都因長期臥病在床而導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，受到包括情緒打擊以及神經(jīng)壓抑在內(nèi)的長期不良應(yīng)激狀態(tài)的影響而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)無氧代謝產(chǎn)物聚集進(jìn)而誘發(fā)組織損傷。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者情況進(jìn)行合理評(píng)估，并針對性地實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)，在進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)，應(yīng)保持正常表情和語氣，不可因壓瘡合并感染產(chǎn)生的惡臭或滲液而表現(xiàn)出嫌惡情緒；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視觀察患者表情以及行動(dòng)表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)其滋生出悲觀失望、低落無助等不良情緒，應(yīng)深入交流并積極開導(dǎo)，告知其通過有效護(hù)理，可有效改善疾病預(yù)后，從而提高其依從性。此外，還應(yīng)幫助患者在術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練。對于骶尾部壓瘡病人來說，術(shù)中和術(shù)后最為合適的體位當(dāng)屬俯臥位。所以，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前7d引導(dǎo)病人開展俯臥位訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)取軟枕在病人恥骨聯(lián)合處、兩側(cè)髂前上棘、兩側(cè)肋緣以及兩肩側(cè)下，從而使病人胸腹部受壓狀況得到最大程度緩解，病人進(jìn)行胸腹式呼吸鍛煉得到有效保障。在雙下肢遠(yuǎn)端墊放大海綿墊枕，減小膝關(guān)節(jié)以及足趾部所承受的壓力。當(dāng)病人取俯臥位時(shí)，應(yīng)預(yù)留出足夠的供其腹部以及胸部移動(dòng)的空間。本次研究中采用俯臥位墊，病人在呼吸循環(huán)過程中能夠自然放松胸廓，因而腹部移動(dòng)空間充足，并有效帶動(dòng)橫膈膜，使之下移后擴(kuò)張腹部，從而保護(hù)胸腹部免遭擠壓，進(jìn)而保持正常呼吸。病人在每餐后進(jìn)行2h俯臥位訓(xùn)練，每次30min，3次／d，然后每天逐漸延長訓(xùn)練時(shí)間，最終延長至1.5～2.0h。對于高齡體弱且伴有四肢癱瘓的病人，應(yīng)在訓(xùn)練時(shí)密切監(jiān)控生命體征，其中應(yīng)特別注意監(jiān)測患者血氧飽和度和呼吸頻率，確?；颊甙踩?。術(shù)后隨訪半年，觀察兩組骶尾部創(chuàng)面復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本組數(shù)據(jù)，采用百分比來表示計(jì)數(shù)資料，分別采用t和χ2對計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況對比n（%）

表2 兩組患者術(shù)后壓瘡再發(fā)率以及護(hù)理滿意度對比n（%）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，傷口?？谱o(hù)理技術(shù)也取得較大發(fā)展，對于Ⅰ期、Ⅱ期小面積潰瘍的壓瘡以及Ⅲ期非感染性壓瘡來說，常規(guī)護(hù)理方案即可有效處理。但超過Ⅲ期的骶尾部大面積壓瘡則難以通過常規(guī)護(hù)理而快速痊愈，因而常需要外科治療的介入。臀大肌肌皮瓣與骶尾部相鄰，血管蒂較多，而且血液循環(huán)豐富，有較強(qiáng)的抗感染能力，其肌肉群在術(shù)后可發(fā)揮有效的襯墊，使深部結(jié)構(gòu)與皮膚之間的粘連率降低，有較高的存活率，可較快愈合。也可直接縫合供區(qū)皮膚而避免二次植皮，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷均得到有效控制［2］。在修復(fù)大面積骶尾部壓瘡過程中，所需皮瓣面積相對較大，因而臨床多以雙側(cè)臀大肌肌皮瓣為供區(qū)皮膚進(jìn)行修復(fù)，此法對于大創(chuàng)面壓瘡的修復(fù)效果確切，安全性較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生幾率均較低［3］。

本次研究中，觀察組患者在術(shù)后約有2／3的時(shí)間里保持側(cè)臥位。臨床研究證明，患者在側(cè)臥位時(shí)保持30°傾角，并取軟枕用于支撐，病人骨突出部位可有效規(guī)避集中性壓力，從而有效控制壓瘡發(fā)生率［4］。但由于本次研究對象均接受雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)手術(shù)，臀部大部分均被創(chuàng)面覆蓋，因而上述側(cè)臥位容易導(dǎo)致皮瓣受壓，因而取側(cè)俯臥位或者側(cè)臥位（90°），病人雙側(cè)髂部骨隆突處所承受的壓力由此顯著增加。為避免發(fā)生壓瘡，護(hù)理人員給予泡沫敷料貼，用以預(yù)防性局部減壓，每周更換泡沫敷料貼一次，并取水墊置于髂部受壓處，并每2h時(shí)進(jìn)行更換?；颊呔植渴軌籂顟B(tài)可通過水墊得到有效改善，而定期更換水墊則有利于控制局部皮溫。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體溫度上升1℃，機(jī)體組織代謝所需的相應(yīng)耗氧量會(huì)有10%的增幅［5］，而持續(xù)壓力影響下導(dǎo)致組織缺血的狀態(tài)下，壓瘡會(huì)因溫度的升高而變的更為易發(fā)。經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后壓瘡均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的壓瘡。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案后，觀察組患者創(chuàng)面愈合情況更優(yōu)、護(hù)理滿意度更高，組間差異有顯著意義（P＜0.05）。這充分說明通過精心護(hù)理，骶尾部巨大壓瘡因較大創(chuàng)傷以及較大范圍的創(chuàng)面所帶來的護(hù)理困難可得到有效克服，可取得滿意效果。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理可防止術(shù)后皮瓣受壓，能夠保持病人傷口引流暢通，防止傷口受大小便浸漬，并可實(shí)時(shí)監(jiān)控病人傷口血運(yùn)情況，可有效避免壓瘡再次發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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