食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥防治的臨床觀察

司益武 熊化生 高揚(yáng) 林虎

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，占世界惡性腫瘤死因的第7位，中國(guó)癌癥死因的第四位，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危及患者生命。外科手術(shù)仍是切除食管癌患者首選的治療手段，然而腫瘤切除后，食管重建仍是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥很多。為此，本文對(duì)2011年5月-2014年5月間本科收治的235例食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的病因與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組235例患者來(lái)自本院2011年5月-2014年5月間本科收治的食管癌患者，其中男161例，女74例，男女之比2.18：1，年齡在33～78歲，其中小于40歲的3例（1.28%）；40～49歲50例（21.28%）；50～59歲80例（34.04%）；60～69歲95例（40.42%）；≥70歲7例（3.00%），平均55.7歲。均經(jīng)過(guò)食管鋇餐及胃鏡病理確診為食管癌，胸上段癌16例，胸中斷癌130例，胸下段癌89例。根據(jù)TNM分期：0期和Ⅳ期未見，Ⅰ期18例，Ⅱ a期129例，Ⅱ b期49例，Ⅲ期39例。術(shù)前合并疾病種類：肺功能障礙35例，糖尿病11例，心腦血管疾病7例，血生化異常61例，其余121例無(wú)術(shù)前合并疾病。根據(jù)吻合口位置分為胸部吻合組118例，包括左胸弓上吻合52例，左胸弓下吻合66例；頸部吻合組117例，包括左胸頸組（左切口+頸部吻合）51例，右胸腹頸組（右胸、腹部切口+頸部吻合）61例，食管拔脫術(shù)組（腹部切口+頸部吻合）5例。其中183例使用國(guó)產(chǎn)GF-1吻合器吻合，52例行食管胃手工吻合。

1.2 方法 235例患者術(shù)前做好肝腎功能、凝血四項(xiàng)、心電圖等常規(guī)檢查，營(yíng)養(yǎng)不良者予營(yíng)養(yǎng)支持，以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，行呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練咳嗽、排痰等。235例患者均采用全身麻醉氣管插管行開胸手術(shù)治療。術(shù)后密切觀察，若發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組235例食管癌患者，食管癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥（包括肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、乳糜胸以及膿胸）發(fā)生率為21.70%（51/235），其中肺部并發(fā)癥占16.17%（38/235），吻合口瘺占3.40%（8/235），乳糜胸占1.28%（3/235），膿胸占0.85%（2/235）。并發(fā)癥的死亡率為0.85%（2/235）。其中1例死于肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭，1例死于吻合口瘺導(dǎo)致的感染性休克，其余均經(jīng)治療痊愈出院。弓上吻合與弓下吻合并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頸部吻合口瘺（1.69%，2/118）發(fā)生率顯著高于胸部吻合口瘺發(fā)生率（5.13%，6/117），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 235例患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例(%)

2.2 吻合方式與吻合口瘺發(fā)生率、瘺死亡率的比較 瘺死亡率占總數(shù)的0.4%（1/235）。吻合器吻合的吻合瘺發(fā)生率明顯低于手工吻合的吻合口瘺發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而瘺死亡率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 吻合方式與吻合口瘺發(fā)生率、瘺死亡率的比較 例（%）

3 討論

食管癌發(fā)病率和死亡率分別位于世界惡性腫瘤的第8位和第6位。我國(guó)每年食管癌發(fā)病數(shù)約250 000例，發(fā)病率和死亡率居世界第一[1]。食管癌的外科治療主要是消化道重建手術(shù)，隨著近年來(lái)食管癌的切除吻合技術(shù)的不斷成熟，以及綜合診治的發(fā)展，食管癌的并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，但是并未完全杜絕，而食管癌并發(fā)癥若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，會(huì)嚴(yán)重影響食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至危及生命。國(guó)外報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為38%，國(guó)內(nèi)關(guān)于食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異較大，在12.3%～27.1%[2-3]。全雪梅等[4]報(bào)道發(fā)生率為23.1%，本組為21.7%。

肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張、肺水腫、急性肺損傷等）是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，有很高的死亡率，Atkins等[5]報(bào)道，食管癌切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率17%～29%，本研究為16.17%。特別是高齡和術(shù)前肺部合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，術(shù)后最容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭及多臟器的損傷，甚至導(dǎo)致死亡。高齡食管癌患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素主要與患者術(shù)前是否合并肺部疾病和手術(shù)時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)密切相關(guān)，因術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激以及開胸對(duì)肺部功能的影響，術(shù)后肺部并發(fā)癥會(huì)明顯增多[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道術(shù)前放療也會(huì)增加肺部并發(fā)癥，但是對(duì)增加術(shù)后死亡率有待進(jìn)一步研究。為了降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用藥物控制以防感染，加強(qiáng)患者呼吸功能鍛煉，吸煙患者應(yīng)該戒煙，做好術(shù)前準(zhǔn)備，注意術(shù)后呼吸道護(hù)理，最大程度降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在2%～15%，本研究為3.40%，瘺死亡率為0.4%，頸部吻合口瘺發(fā)生率明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率[8]。術(shù)后肺部并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致低氧血癥和低血壓，刺激可溶性炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致吻合口創(chuàng)傷修復(fù)功能嚴(yán)重受損，從此可見，減少術(shù)前肺部并發(fā)癥對(duì)于防止吻合口瘺也具有十分重要的意義[9-11]。因此，手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防治吻合口及周圍感染。胸內(nèi)吻合口瘺和境內(nèi)吻合口瘺的存在不同的臨床特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)頸部吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于胸部吻合口瘺的發(fā)生率，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同[9]。食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要原因與胃及食管的血運(yùn)及吻合口張力有關(guān)，改變手術(shù)方式，提高手術(shù)技巧，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，對(duì)于預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生有重要作用。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者心、肺、肝、腎功能，降低術(shù)前肺部并發(fā)癥，盡量糾正貧血、低氧血蛋白及水電解質(zhì)紊亂，術(shù)中保證吻合口血供良好，減低吻合口張力。術(shù)后對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)該根據(jù)患者身體狀況、并發(fā)癥情況以及局部引流情況，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)控制感染、禁食及營(yíng)養(yǎng)支持等處理。雷程等[10]報(bào)道食管癌根治術(shù)中使用吻合器，吻合口瘺的發(fā)生率為4.4%，明顯低于手工吻合時(shí)吻合口瘺的發(fā)生率10.1%。本組資料也顯示使用吻合器吻合吻合口瘺發(fā)生率0.5%明顯低于手工吻合13.5%。國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道都說(shuō)明，應(yīng)用器械行食管胃吻合具有操作方便、吻合準(zhǔn)確、吻合口切緣整齊及釘距均勻等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于防止術(shù)中吻合口瘺的發(fā)生具有良好作用。因此，筆者提倡在術(shù)中使用吻合器吻合。術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流，以排除胸腔內(nèi)的滲液和積氣，盡快恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[12-15]。

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大量乳糜液滯留在胸膜腔，可導(dǎo)致患者心肺功能紊亂，從而導(dǎo)致代謝、營(yíng)養(yǎng)和免疫功能的嚴(yán)重障礙和缺陷。并且可壓迫肺組織，使縱膈向?qū)Σ咭莆换蛞鹂v膈擺動(dòng)，如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[11]。乳糜胸的發(fā)生率約為0.4%～2.6%，本研究為1.28%。乳糜胸多發(fā)生在食管癌中斷或中上段病變而行頸部或弓上吻合的患者，發(fā)生在弓下的患者極少。對(duì)于乳糜胸的預(yù)防，手術(shù)中的操作是關(guān)鍵。在分離食管與癌腫瘤組織時(shí)，應(yīng)多采用結(jié)扎避免使用電刀和電凝直接切割或止血。對(duì)于食管中上段癌外侵者，主張術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，結(jié)扎時(shí)無(wú)需暴露胸導(dǎo)管，直接將降主動(dòng)脈與奇靜脈之間的脊柱前組織大塊結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)應(yīng)盡量避免切割。手術(shù)中行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管以預(yù)防乳糜胸的做法仍存在爭(zhēng)議。陳少湖等[12]稱術(shù)中行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率僅為0.06%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.4%～2.0%的平均水平。但傅劍華等[13]人的研究結(jié)果顯示，乳糜胸的發(fā)生率結(jié)扎組高于非結(jié)扎組，預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎不能有效的預(yù)防乳糜胸。陳少湖等[12]提出接著導(dǎo)管對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能產(chǎn)生不利。Aiko等[14]提出胸導(dǎo)管結(jié)扎會(huì)對(duì)患者免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不利影響。因此，是否要行預(yù)防性結(jié)扎導(dǎo)管以預(yù)防乳糜胸需進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該適宜，不宜推遲，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能降低的發(fā)展而增加。若保守治療一周胸液并無(wú)減少趨勢(shì)，或胸液量24 h超過(guò)1000 mL則應(yīng)盡快采取手術(shù)治療[10]。

綜上所述，盡管切除吻合術(shù)不斷提高，食管癌術(shù)后并發(fā)癥得到了控制，但是肺部感染、吻合口瘺以及乳糜胸等嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚至危及患者生命的并發(fā)癥仍不容忽視。做好術(shù)前準(zhǔn)備，注意術(shù)前合并疾病的治療，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后注重抗感染治療以及對(duì)癥和支持治療，是控制食管癌術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

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