42例閉合性十二指腸損傷伴全身多發(fā)傷的診治體會

何奇 邱華山 夏紹榮

本文總結了本院自1994年1月-2013年12月1069例多發(fā)傷中診治的42例閉合性十二指腸損傷病例的臨床救治經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男35例，女7例，年齡12~56歲，主要為青壯年。致傷原因：礦山事故26例，交通事故9例，暴力打擊6例，高處墜落1例。損傷部位與分級：十二指腸球部3例、十二指腸第二段7例、第三段26例、第四段4例，十二指腸多發(fā)傷2例；按Lucax分類法（1977）：Ⅰ級3例，Ⅱ級28例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例[1-4]。多臟器器官損傷情況：2個器官損傷26例，3個器官損傷13例，4個器官損傷3例。按全身多發(fā)傷的部位以及術式、轉歸等分類見表1。

表1 42例閉合性十二指腸損傷伴全身多發(fā)傷的臨床資料

1.2 治療方法 42例均行手術治療，其中23例于發(fā)病后8 h內手術，16例于發(fā)病后10 h內手術，3例于發(fā)病后16 h及24 h手術。手術方式：3例行漿膜切開血腫清除，其中2例行單純十二指腸修補加腹腔引流術；十二指腸修補與十二指腸-空腸端側吻合21例；十二指腸-空腸Roux-en-y式吻合9例；修補+Cogbill改良憩室化再簡化手術2例；修補+近端十二指腸造瘺腸腔減壓術2例；Whipple手術2例；破裂口造瘺3例。所有病例均常規(guī)置三管（胃造瘺管/或胃腸減壓管、經空腸置十二指腸減壓管及營養(yǎng)管）+腹腔引流管。手術力求簡單有效，去繁就簡，最大可能縮短手術時間。

2 結果

本組42例病例中，治愈29例，死亡9例，腹腔感染3例，十二指腸瘺1例，具體見表1。

3 討論

3.1 閉合性十二指腸損傷診斷 閉合性十二指腸損傷發(fā)生率占整個腹部創(chuàng)傷的3.7%~5%，術前明確診斷較困難，尤以基層醫(yī)院其設備、條件、技術水平都比較薄弱，故要求醫(yī)生認真仔細檢查患者，認真分析每一項輔助檢查，重視有鑒別意義的陰性檢查結果[4-5]。本組資料中術前作出診斷不足20%，對閉合性十二指腸損傷的診斷，筆者認為以下可作為診斷參考：（1）上腹部外傷后有腹膜刺激征或者上腹部疼痛伴右肩，會陰部大腿內側及睪丸的放射痛[6-7]；（2）外傷史，尤其以上腹部、下胸或腰背部外傷史同時伴有腰背部刺痛；（3）腹膜刺激征；（4）內出血或出血性休克；（5）腹腔穿刺或灌洗可得陽性結果；（6）X線胸腹部平片，可見腹內游離氣體或后腹膜氣影；（7）腹部體征不明顯而全身癥狀較重；（8）CT檢查由于不受氣體影響可提高診斷率；（9）直腸指檢捫及捻發(fā)音提示氣體到達盆腔后腹膜；（10）膽汁染色，腸系膜根部有血腫，尤其是大片血腫。同時，正確應用實驗室檢查，如血清淀粉酶測定值升高，提示有胰腺、十二指腸損傷的可能。如病情允許，經胃管注入造影劑或空氣行X線檢查，見有造影劑自十二指腸破口溢出或腹膜后積氣增多，即可證實十二指腸損傷。另外術中難以診斷的閉合性十二指腸損傷可自胃管注入美藍也是一種較簡單而實用的診斷手段。

3.2 閉合性十二指腸損傷治療 閉合性十二指腸損傷一旦確診或有手術探查適應證，就應急診手術治療。合適的手術方式是降低手術并發(fā)癥和降低死亡率的關鍵措施之一。手術方式的選擇，主要取決于損傷部位、類型、嚴重程度及手術的早晚（閉合性十二指腸損傷發(fā)生的時間）。本組對損傷前壁的Ⅱ級損傷病例、創(chuàng)緣較整齊，損傷時間在8 h內的，均行修補法。對透壁損傷大于70%或完全斷裂，斷端無缺損，血運良好，損傷時間在10 h之內的，經游離腸管，在腸系膜上靜脈前方行十二指腸-空腸吻合或十二指腸-空腸Roux-en-y式吻合。有研究對嚴重十二指腸破裂無法修補者在十二指腸憩室化的基礎上用帶有胃網膜血管胃片修補其嚴重缺損取得滿意療效[8-9]。十二指腸憩室化及簡化手術，多用于嚴重十二指腸損傷或胰腺合并傷病例。本組3例十二指腸第二段內側壁損傷病例，1例采用修補術+十二指腸近端造瘺腸腔減壓術，術后出現(xiàn)修補口瘺，最后死亡。2例采用修補+Cogbill憩室化再簡化手術，術后恢復良好。由于Cogbill憩室化再簡化手術采用減壓管引流膽汁和胰液，使十二指腸腸腔成為一個低壓憩室，利于破口修補處愈合，同時操作簡單，手術創(chuàng)傷小，縮短手術時間，在十二指腸內側壁損傷中可降低單純修補致修補口瘺的發(fā)生率以及解決十二指腸-空腸吻合或十二指腸-空腸Rouen-y式吻合操作的難度，不失于一種值得推薦的手術方式[10]。

3.3 合并腹內外器官傷的處理與損傷控制性外科手術 本組1例并存肝葉破裂，橫結腸破裂，左腎挫傷的病例，采用先止血，后修補的原則，橫結腸行外置修補，效果良好[11]。損傷控制技術是近些年來備受關注的外科治療原則，因為十二指腸的損傷往往會合并其它臟器的損傷，形成嚴重的多器官、多臟器損傷，病情較復雜，也十分危險。若此時實施較復雜的手術會進一步加重內環(huán)境的絮亂，不利于患者度過急性反應期，甚至死亡[8]。本組42例患者的手術力求簡單、實用、有效，盡最大可能縮短手術時間，爭取更大程度的挽救危重患者。本組3例并存腹內其他器官嚴重損傷（包括肝臟AAST分級Ⅲ級損傷）的病例，雖經擴容、輸血（>8個單位）、糾酸等，術中收縮壓一直處于80~74 mm Hg，血氧飽和度在90%以下，切口皮下滲血不止，術中果斷采取十二指腸破口造瘺，空腸修補，肝臟填塞止血，腹腔置引流管，結束手術。術后2例在病情相對穩(wěn)定的情況下轉上級醫(yī)院治療，1例術后1月后行Ⅱ期手術，3例均未死亡。在腦外傷的處理過程中，應注意因腦外傷掩蓋十二指腸損傷的癥狀與體征。本組6例腦外傷中因2例出現(xiàn)腦組織廣泛挫傷，硬膜下血腫，出現(xiàn)昏迷，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓等處理，因未行腹部的仔細檢查，分別于術后16 h、24 h出現(xiàn)明顯腹部體征而行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)于十二指腸第二段、第三段各有一直徑約0.5~0.6 cm的裂口，因創(chuàng)口炎變、水腫嚴重而行創(chuàng)口造瘺、十二指腸造瘺減壓、腹腔引流術，最后分別死于全身感染，中毒性休克與MOF。本組有2例胃破裂患者，傷后在6 h以內，腹腔污染也不嚴重，完全有胃大切手術指征，考慮十二指腸損傷嚴重，采取損傷控制手術。行胃修補術+空腸造瘺，患者術后恢復良好，痊愈出院[12-13]。

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