18例孤立性漿細胞瘤放射治療療效分析*

劉景杰 張建軍 張長松

孤立性漿細胞瘤（Solitary plasmacytoma， SP）是原發(fā)于骨或軟組織的罕見惡性腫瘤。骨孤立性漿細胞瘤（Solitary plasmacytoma of bone， SBP）約為漿細胞腫瘤的10%，主要見于中軸骨[1]。髓外漿細胞瘤（Extramedullary plasmacytoma， EP）則更為罕見（3%），最常見于頭頸部區(qū)域。雖然兩種漿細胞瘤均來源于同一種細胞，但它們在進展為多發(fā)性骨髓瘤的特征的顯著不同說明這是兩種不同的病理存在[3]?；颊叩牡湫桶Y狀為局部腫瘤占位所致，孤立性骨漿細胞瘤患者的疼痛、神經(jīng)功能缺損，頭頸部髓外漿細胞瘤患者的吞咽困難、呼吸障礙、鼻出血。骨孤立性漿細胞瘤和髓外漿細胞瘤為罕見惡性疾病，有關(guān)治療選擇的數(shù)據(jù)稀少。但是，一些單中心和多中心回顧性研究報告了孤立性漿細胞瘤放射治療的有效性。本研究回顧分析了本院近10年來接受了放射治療的孤立性漿細胞瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2004-2013年在本院放射治療科接受治療的孤立性漿細胞瘤患者的臨床數(shù)據(jù)，排除播散性疾病患者。納入標準：組織病理學(xué)（細針穿刺或開放性活檢）證實的一個孤立性病灶，全身MRI或CT或X線骨平片證實的局限性病灶，血鈣水平正常，血細胞計數(shù)及腎功能，骨髓活檢示漿細胞<10%，血漿蛋白電泳正常，既往無漿細胞瘤治療史。共納入21例患者，男16例，女5例，年齡35～81歲，平均60.9歲。隨訪18例，3例失訪。10例孤立性骨漿細胞瘤患者，最常見部位為脊柱（7例），1例發(fā)生于胸骨體，1例發(fā)生于顱底，1例發(fā)生于胸腔。8例患者為髓外漿細胞瘤，其中5例被證實發(fā)生于咽部，1例眼眶，1例鼻旁竇，1例發(fā)生于陰莖尿道。8例患者采用放射治療為主的治療，其他10例為部分切除術(shù)或脊柱減壓后放療。

1.2 治療方法 采用直線加速器實施放射治療。骨孤立性漿細胞瘤放射治療均為二維計劃系統(tǒng)，髓外漿細胞瘤放射治療計劃包括二維（3例）、CT三維計劃（5例）。中位放射治療劑量為45 Gy（30～50.4 Gy），單次劑量1.8～2.0 Gy，SBP組和EP組無差別。

1.3 隨訪與統(tǒng)計 臨床隨訪內(nèi)容包括：體格檢查，血細胞計數(shù)及血生化，血漿蛋白電泳，骨骼平片或全身MRI或CT。采用Kaplan–Meier法計算總生存率和無多發(fā)性骨髓瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 中位隨訪47個月（8～167個月）。隨訪結(jié)束時，4例患者死亡（其中3例死于多發(fā)性骨髓瘤）。其余14例中，8例無局部復(fù)發(fā)或進展為多發(fā)性骨髓瘤證據(jù)。

2.2 局部控制 腫瘤的局部控制非常好，2例患者出現(xiàn)局部失?。?1.1%）。1例患者為椎體孤立性漿細胞瘤，局部失敗發(fā)生于進展為多發(fā)性骨髓瘤后的第7年，首次治療后的第8年。其首次治療為T2～L1椎體范圍放射治療DT 38 Gy，從而使再程放療成為可能的選擇。但是由于出現(xiàn)了穿孔性腸憩室炎，放射治療被迫停止。另1例患者為眼眶后腫瘤，放療后15個月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，但患者因經(jīng)濟原因放棄治療，20個月時診斷為進展多發(fā)性骨髓瘤。

2.3 進展為多發(fā)性骨髓瘤 9例患者（50%）進展為多發(fā)性骨髓瘤。中位至進展時間為34.3個月（2～154個月）。其中大多數(shù)患者腫瘤進展發(fā)生在首診后1年內(nèi)。所有18例患者中，2年和5年無進展多發(fā)性骨髓瘤生存率（MMFS，Multiple myeloma free survival）為59.1%，10年MMFS為49.2%。髓外漿細胞瘤患者的進展率顯著低于骨孤立性漿細胞瘤。8例髓外漿細胞瘤患者僅有2例（25%）進展為多發(fā)性骨髓瘤，而10例骨孤立性漿細胞瘤患者中有7例（70%）進展為多發(fā)性骨髓瘤。SBP和EP的5年MMFS分別為36.8%和86.7%（P=0.015）。

2.4 總生存率 4例（22.2%）患者在隨訪期內(nèi)死亡。3例死于多發(fā)性骨髓瘤，首診均為孤立性骨漿細胞瘤。另1例首診為髓外漿細胞瘤，死于老年性癡呆。2年總生存率為87.5%，5年和10總生存率均為77.8%，SBP組與EP組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.234）。

2.5 毒性 局部放療的耐受性良好。無Ⅲ～Ⅳ度毒性發(fā)生。頭頸部放療者主要發(fā)生輕度急性黏膜炎和皮膚紅斑。骨漿細胞瘤患者放射治療無不良反應(yīng)。治療的患者中無出現(xiàn)繼發(fā)惡性腫瘤者。

3 討論

3.1 局部控制 與其他回顧性研究一致，本研究中患者放射治療獲得了良好的腫瘤局部控制，僅有2例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，局控率達89%。Ozsahin等[4]報道的一項納入258例SBP及EP患者的大型多中心回顧性研究顯示5年局部控制率達86%。類似地，Liebross等[5]報道的SBP患者放射治療局部控制率達96%，而Bachar等[2]發(fā)現(xiàn)5年局部無復(fù)發(fā)率為81%。沒有文獻報道孤立性骨漿細胞瘤與髓外漿細胞瘤放射治療的局部控制率有顯著差異。如Dagan等[6]曾報道32例SBP及EP患者中，局部控制率為88%，不同腫瘤類型之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.2 進展為多發(fā)性骨髓瘤 筆者發(fā)現(xiàn)骨孤立性漿細胞瘤進展為多發(fā)性骨髓瘤（70%）顯著高于髓外漿細胞瘤（25%）。這也與迄今發(fā)表的相關(guān)數(shù)據(jù)一致。佛羅里達州立大學(xué)的分析顯示，68%的骨孤立性漿細胞瘤患者進展為多發(fā)性骨髓瘤，而髓外漿細胞瘤患者的相應(yīng)比例僅20%[6]。Tsang等[7]分析了46例SBP或EP患者發(fā)現(xiàn)，兩種類型的8年無進展多發(fā)性骨髓瘤生存率分別為36%和84%，SBP組顯著低于EP組。Ozsahin等[4]則斷定骨病變?yōu)檫M展為多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后因子。筆者的分析結(jié)果患者發(fā)生腫瘤進展的中位時間為34.3個月，其他研究為13～36個月[1，7-9]。本研究中，9例進展為多發(fā)性骨髓瘤的患者中6例發(fā)生于首次診斷后1年以內(nèi)。這一現(xiàn)象強調(diào)了全面的療前分期的重要性。隨著全身MRI掃描的引入，療前分期的準確率大大提高。根據(jù)Wilder等[10]的分析，25%以上初次診斷為孤立性漿細胞瘤的患者有腫瘤全身侵犯。

3.3 鑒于孤立性漿細胞瘤進展為多發(fā)性骨髓瘤的高危性 Aviles等[11]設(shè)計了一個小樣本前瞻性研究，孤立性漿細胞瘤患者接受局部放療后采用低劑量強的松/馬法侖方案維持化療3年以上，結(jié)果顯示12%進展為多發(fā)性骨髓瘤，而單純放療組為54%。但是，孤立性漿細胞瘤輔助化療的價值尚需更大型的前瞻性研究來確定。

3.4 總生存率 本回顧性分析顯示，2年總生存率為87.5%，5年及10年總生存率為77.8%，兩種病理類型間無統(tǒng)計學(xué)差異。但迄今發(fā)表的文獻中有關(guān)數(shù)據(jù)并不一致，有研究EP及SBP組的10年總生存率分別為72%和52%，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.04）；而Tsang等[7]報道EP及SBP組的8年總生存率分別為70%和33%（P=0.023）。相反，Bolek等[12]及Jyothirmay等[13]均未發(fā)現(xiàn)兩種類型孤立性漿細胞瘤總生存率的顯著差異。

孤立性漿細胞瘤放射治療的局部控制良好、治療毒性低。骨孤立性漿細胞瘤與髓外漿細胞瘤進展為多發(fā)性骨髓瘤的風險不同，骨孤立性骨髓瘤的風險更高。有待更多的研究確定腫瘤進展的危險因子，以幫助設(shè)計更個體化的治療策略。

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