同種異體骨植入聯(lián)合倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨下段惡性腫瘤的臨床預(yù)后及肢體功能

張衍敬 李 頌 漆知明

(奉新第二中醫(yī)院，江西 奉新 330700)

異體骨在植入人體后有可能會(huì)被人體吸收，但較少發(fā)生。若僅少量吸收，不影響骨強(qiáng)度，只需要定期觀察；若嚴(yán)重吸收，面積較大且影響骨強(qiáng)度，可能需要重新植骨〔1〕。所以，異體骨植骨患者需要嚴(yán)格定期隨訪，以便醫(yī)生前后對(duì)比，判斷有無異體骨吸收，以便及時(shí)做出處理。異體骨是重建腫瘤切除后骨缺損的重要方式之一〔2〕，異體骨再植入人體前會(huì)經(jīng)過相應(yīng)的處理,減少其抗原性,以減少排斥的發(fā)生。因?yàn)楫愺w骨不是自身骨質(zhì),需要較長(zhǎng)的愈合過程,愈合比自體骨慢,一般需要以12個(gè)月來判斷異體骨是否愈合,一般在移植期間做化療不會(huì)影響長(zhǎng)骨的情況〔3〕?；熞话闶歉鶕?jù)癌細(xì)胞的惡性程度,病程發(fā)展快慢,患者身體情況來決定，本研究采用同種異體骨植入聯(lián)合倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨下段惡性腫瘤效果顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料來自于2000年1月至2011年1月我院骨科收治的股骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤患者50例，所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)診斷，病灶均經(jīng)X線片、CT、ECT、Mill明確診斷，其中，男32例，女18例，年齡14～69〔平均(46.9±7.4)〕歲。左側(cè)肢體22例，右側(cè)肢體28例。病理類型：骨肉瘤21例，骨巨細(xì)胞瘤20例，軟骨肉瘤9例。發(fā)病部位：股骨頭頸5例，股骨粗隆間5例，粗隆下15例。從肢體出現(xiàn)癥狀(如酸痛、包塊)至入院手術(shù)，時(shí)間為18 d～10年。根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組(28例)均采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對(duì)照組(22例)采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，兩組患者年齡、性別、病變部位等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(3.4±1.2)年(2.4～5.5年)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合疾病的臨床X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在股骨缺損；②腫瘤無法行包膜內(nèi)切除；③無并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，無精神疾患；④有正常溝通能力；⑤預(yù)計(jì)生存期超過1年以上。以上條件需同時(shí)滿足。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者不愿參加本研究；②精神障礙或認(rèn)知障礙者；③預(yù)計(jì)生存期小于1.5年；④腫瘤局限，發(fā)生轉(zhuǎn)移。有以上任何一條均予以排除。

1.4治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)取活檢術(shù)，病理明確診斷后根據(jù)病理結(jié)果術(shù)前常規(guī)化療2～3個(gè)療程，采用卡鉑靜脈滴注5 mg·ml-1·min-1，3 w為一個(gè)周期，4～6個(gè)療程為一個(gè)周期。全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，取患肢屈曲仰臥位。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕骨上正中切口進(jìn)入，沿髕韌帶正中縱行切開后，暴露病灶并切除腫瘤、半月板，測(cè)量截骨長(zhǎng)度及直徑，植入預(yù)先處理好的同種異體骨或人工假體，采用倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定，以骨錐鉆一骨洞并進(jìn)入髓腔，插入導(dǎo)針，釘上端與瞄準(zhǔn)器連接，術(shù)者握瞄準(zhǔn)器把手順?biāo)枨徊迦胨鑳?nèi)釘。當(dāng)鎖釘將要進(jìn)入斷端時(shí)，以斷端處為中心取股前外側(cè)切口，切口長(zhǎng)短以可看見斷端即可。先固定遠(yuǎn)端螺釘，后鎖定近端螺釘。使用鋼絲或不吸收線固定患者的四頭肌腱、內(nèi)外韌帶、關(guān)節(jié)囊等以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用術(shù)中斷端保留的正常骨膜或者脛骨上端軟組織進(jìn)行移植骨的覆蓋，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。預(yù)防感染使用抗生素5 d。

1.5術(shù)后功能鍛煉〔3〕術(shù)后1 d開始指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，3 d開始使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，先從屈曲30°開始鍛煉，每天增加5°，防止伸膝裝置粘連及患肢靜脈血栓形成。連續(xù)使用10 d后視情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。A型10 d后可扶雙拐部分負(fù)重行走，3 w后完全負(fù)重。B型2 w后可扶雙拐部分負(fù)重行走，6 w后完全負(fù)重。C型3 w可扶雙拐部分不負(fù)重行走，再根據(jù)愈合情況決定部分負(fù)重及完全負(fù)重的時(shí)間。

1.6觀察指標(biāo)〔4〕所有患者隨訪均2年以上，患者術(shù)后肢體功能按照國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(ISOLS)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后依疼痛程度、功能活動(dòng)、心理接受程度、是否用外部支持行走能力和步態(tài)6個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)效果。每個(gè)指標(biāo)分0、1、2、3、4、5分，共6級(jí)?？偡?0分，>24分為優(yōu),18～24分為良,<15分為差。另外觀察兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、骨愈合情況、生存情況、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較±s)

2.2臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、1年生存率、2年生存率等指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者滿意度與對(duì)照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較〔n(%)〕

2.3并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生11例，發(fā)生率為50.0%，觀察組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(χ2=5.402，P=0.020)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

3 討 論

股骨下段是惡性腫瘤的好發(fā)部位之一,且具有并發(fā)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,此類患者的生存率有所提高。在關(guān)節(jié)外的骨切除中，可在切除同時(shí)給以植骨及內(nèi)固定，恢復(fù)骨的連續(xù)性。對(duì)半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)切除者，可作功能位關(guān)節(jié)融合性〔5〕；當(dāng)骨腫瘤未侵入軟組織，僅為低度惡性時(shí)，可施行瘤骨切除、滅活再植術(shù)；年齡超過50歲者，可考慮人工半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)，以保留關(guān)節(jié)功能〔6〕。骨切除后的植骨需要較長(zhǎng)的皮質(zhì)骨及較多的松骨質(zhì)，自體骨難以供給，可采用同種異體骨。對(duì)于股骨下段人工假體重建，脫位，無菌性松動(dòng)和聚乙烯襯墊磨損是最常見的假體相關(guān)并發(fā)癥。早期人們使用金屬人工假體進(jìn)行股骨上段惡性腫瘤切除后的重建，但是人工假體重建有最明顯的兩個(gè)問題，最主要的就是肌肉無法重建至金屬假體上，致使股骨上段人工假體置換后脫位的發(fā)生率較高，并且1/3患者因?yàn)橥庹辜×ο陆涤忻黠@的跛行〔7〕。此外，股骨上端假體常會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，從而使股骨側(cè)出現(xiàn)骨吸收。最早在1985年，Langlais為了避免這些金屬假體缺點(diǎn)而帶來的并發(fā)癥，開始應(yīng)用假體異體骨復(fù)合物進(jìn)行股骨上段骨缺損重建。后來Langlais使用帶肌腱的異體骨和人工假體復(fù)合物進(jìn)行重建。所以當(dāng)大轉(zhuǎn)子及其周圍組織被腫瘤累及時(shí)，可以用一段3～4 cm長(zhǎng)的帶肌腱異體骨和人工關(guān)節(jié)復(fù)合假體進(jìn)行重建，這樣可以使臀肌肌腱縫合至移植的異體骨的肌腱上。人們希望通過復(fù)合假體重建方法改善兩點(diǎn)：第一、因?yàn)榭梢赃M(jìn)行肌肉止點(diǎn)的重建，患者可以主動(dòng)外展髖關(guān)節(jié)，行走時(shí)無跛行，術(shù)后有更好的功能，同時(shí)降低關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第二、通過異體骨傳導(dǎo)應(yīng)力至宿主骨，從而減少由于單純?nèi)斯ぜ袤w重建的應(yīng)力遮擋帶來的骨質(zhì)吸收。理論上增加假體與骨的接觸面積可以降低股骨柄遠(yuǎn)端的表面應(yīng)力，這樣可以延長(zhǎng)內(nèi)固定物的使用壽命。復(fù)合假體重建后功能和假體壽命均好于單純假體重建。

應(yīng)用異體骨使得軟組織可以早期附著至手術(shù)部位，可以保證假體有較好的穩(wěn)定性〔8〕。假體重建的脫位率為10%～15%。相比之下，復(fù)合假體重建中遠(yuǎn)期隨訪的脫位率明顯降低，為0%～5%。同時(shí)，使用復(fù)合假體并沒有增加急性或慢性感染的概率，但是復(fù)合假體重建延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)無法進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨時(shí)，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行不規(guī)范的肌肉韌帶止點(diǎn)重建。這種情況下建議使用帶肌腱的異體骨移植，將臀肌縫合至異體骨肌腱上簡(jiǎn)便而有效〔9〕。宿主骨和異體骨之間應(yīng)當(dāng)盡量避免過多的剪切力?！芭_(tái)階式”截骨可以獲得較好的穩(wěn)定性?；熆梢砸种乒怯?。使用深低溫凍存異體骨進(jìn)行重建的結(jié)果要好于照射骨。復(fù)合假體重建術(shù)后的功能與標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)相似。這較金屬人工假體重建有著明顯的改善，后者即使有最好的假體設(shè)計(jì)，僅有1/3的患者可以主動(dòng)外展髖關(guān)節(jié)，并且沒有跛行〔10〕。

隨著人工關(guān)節(jié)近幾年的發(fā)展，能夠提供較好的術(shù)后功能和滿意的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果?，F(xiàn)在股骨下段進(jìn)行帶關(guān)節(jié)異體骨重建的數(shù)目逐漸減少。但股骨下段帶關(guān)節(jié)異體骨重建仍然有前者無法取代的優(yōu)點(diǎn)：它可以提供更為持久的生物重建，為再次手術(shù)提供了充足的骨量，重建肌腱韌帶附著。理論上，從遠(yuǎn)期功能上看應(yīng)當(dāng)好于人工假體重建。但是單純異體骨重建會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，特別是在帶關(guān)節(jié)骨移植中更為常見，常見的并發(fā)癥有異體骨骨折，骨不愈合以及潛在的傳染性疾病的傳播(如HCV，HIV等)和感染〔11〕。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)新鮮同種異體骨能引起劇烈的免疫排斥反應(yīng)，經(jīng)深低溫冷藏后則免疫排斥反應(yīng)癥狀明顯降低，但仍能從受體血清中檢測(cè)到相應(yīng)的抗體。清除骨髓和脂肪，應(yīng)用合適的化學(xué)試劑消化殘存的細(xì)胞膜、完全去掉了細(xì)胞基質(zhì)、組織不相容抗原，其免疫原性大為下降，不僅使免疫排斥癥狀基本不出現(xiàn)，而且受體血清中不能檢測(cè)到相應(yīng)的免疫原抗體〔12〕。同時(shí)這些免疫原組織的清除，使植入骨能為宿主細(xì)胞所適應(yīng)，使新骨形成過程加快，新骨形成能力增加；冷凍干燥和輻照滅菌因能改變材料的免疫原特征，使免疫原性進(jìn)一步降低，大大減少免疫排斥癥狀。相對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍人工假體重建的失敗率，無論是金屬假體還是異體骨重建，都有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。單純?nèi)斯ぜ袤w和異體骨是該部位最為常用的兩種重建方法，并且后者有著更好的功能預(yù)后。該部為假體常見的并發(fā)癥有脫位，假體松動(dòng)等，對(duì)關(guān)節(jié)囊及外展肌重建能夠有效提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后功能。

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