早期康復(fù)聯(lián)合注射用血栓通凍干粉對(duì)急性腦梗死的療效觀察

張揚(yáng)++陳為安+畢涌+楊學(xué)志+張旭

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)早期康復(fù)聯(lián)合注射用血栓通凍干粉治療急性腦梗死的療效及對(duì)患者血低密度膽固醇（LDL-C）和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響。 方法 將120例急性腦梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予以常規(guī)治療加生理鹽水500mL，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以早期康復(fù)治療+血栓通針0.5 g，1次/d，連續(xù)21 d。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。觀察治療前后LDL-C和hs-CRP水平的變化及不良反應(yīng)。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，治療組患者的神經(jīng)功能缺損明顯改善，日常生活活動(dòng)能力明顯改善（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療后兩組LDL-C和hs-CRP均明顯改善 （P<0.05），與對(duì)照組相比，治療組LDL-C和hs-CRP均明顯下降（P<0.05）。 結(jié)論 早期康復(fù)聯(lián)合注射用血栓通凍干粉用于治療急性腦梗死有顯著的療效，并能降低患者LDL-C和hs-CRP水平。

[關(guān)鍵詞] 早期康復(fù)；注射用血栓通凍干粉；急性腦梗死；血低密度膽固醇；超敏C-反應(yīng)蛋白

[中圖分類號(hào)] R743[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0125-04

Clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on patients with acute cerebral infarction

ZHANG Yang CHEN Weian BI Yong YANG XuezhiZHANG Xu

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Xueshuantong injection combined with early rehabilitation on neurologic function and the influence on blood lipids concentration and high sensitive C-reactive protein in patients with acute cerebral infarction. Methods Totally 120 acute cerebral infarction patients were recruited and randomly divided into two groups. The control group was treated with normal therapeutic regimen plus 0.9% normal saline，the treatment group was given early rehabilitation and xueshuantong injection（0.5g per day）， in addition to normal therapeutic regimen. Treatment duration was 21 days.Their neurologic function impairments and daily living abilities were assessed with the NIHSS and Modified Barthel Index（MBI），The blood lipids concentration and the level of hs-CRP were measured before and after therapy. Results The NIHSS score was significantly lower and the MBI score was significantly higher in the treatment group on day 7 and 21 after treatment than before treatment（P<0.05）.The blood lipids concentration decreased significantly in two groups after drug administration（P<0.05）. LDL-C and hs-CRP levels of the treatment group were significantly lower（P<0.05）. Conclusion Xueshuantong injection combined with early rehabilitation may improve neurologic functions and modulate blood lipids and hs-CRP in patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Early rehabilitation； Xueshuantong injection； Acute cerebral infarction； Blood low-density cholesterol；hs-CRP

急性腦梗死是一種突發(fā)起病的腦血液循環(huán)障礙性臨床綜合征，是腦血管疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率、致死率較高，近年來(lái)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害中老年人的健康。越來(lái)越多的研究表明高脂血癥和炎癥反應(yīng)是造成動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，而超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展的病理生理過(guò)程中起重要作用。因此，抑制炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能可能降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。血栓通針是一種中藥制劑，主要成分是三七總皂甙，研究發(fā)現(xiàn)它具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)等藥理作用，用于治療缺血性腦血管病。但其對(duì)急性腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP的影響，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用常規(guī)治療方案及早期康復(fù)+血栓通針治療急性腦梗死，觀察其對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活活動(dòng)能力及對(duì)血低密度膽固醇（LDL-C）和對(duì)hs-CRP水平的影響。endprint

1 資料與方法

1.1病例選擇

缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且無(wú)近期連續(xù)服用他汀類藥物史，并符合下列條件：均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血；③有嚴(yán)重并發(fā)癥如肺部感染、心功能不全、肝腎功能不全、消化道出血及風(fēng)濕性疾病；④意識(shí)障礙；⑤凝血功能異?；蛴谐鲅獌A向；⑥依從性差；⑦年齡>80歲；⑧患者或家屬拒絕參加臨床試驗(yàn)。

1.2臨床資料

收集2011年7月～2012年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院接受治療的急性腦梗死患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。對(duì)照組男39例，女21例，左側(cè)半球梗死35例，右側(cè)半球梗死25例，伴言語(yǔ)障礙12例，年齡51～75歲，平均（63.72±6.29）歲；發(fā)病時(shí)間6～24h，平均（14.45±2.60）h；治療組男37例，女23例，左側(cè)半球梗死34例，右側(cè)半球梗死26例，有言語(yǔ)障礙11例，年齡50～73歲，平均（62.38±5.35）歲，發(fā)病時(shí)間7～23h，平均（14.31±2.26）h。兩組患者的腦梗死類型、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

表1 對(duì)照組與治療組患者一般資料比較

1.3方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療：拜阿司匹林片0.3 g，1次/d（拜耳制藥有限公司，100 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)BJ13288）、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，20mg/片，生產(chǎn)批號(hào)H56533）20 mg ，1次/d，生理鹽水500mL 靜滴，1次/d。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以早期康復(fù)訓(xùn)練及血栓通針0.5g（廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652，規(guī)格：250 mg/支）。加入生理鹽水500mL，1次/d。連用21 d。早期康復(fù)在患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)后24h進(jìn)行早期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，每位患者根據(jù)有無(wú)失語(yǔ)、肢體癱瘓程度等不同分別制定訓(xùn)練計(jì)劃，采取由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、先易后難、循序漸進(jìn)的方式。早期康復(fù)治療包括①早期心理康復(fù)：進(jìn)行積極有效的早期心理干預(yù)是一切康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)有效的溝通和健康教育建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，努力營(yíng)造一個(gè)舒適、和諧的環(huán)境，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而有效積極配合醫(yī)護(hù)人員完成康復(fù)訓(xùn)練治療。②軀干肌的訓(xùn)練：健肢位的擺放，臥位時(shí)肢體處于抗痙攣體位，仰臥時(shí)上肢取肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直掌心向上，手指伸直并分開(kāi)，下肢采取骨盆和髖前挺，腿稍內(nèi)旋，患腿外側(cè)放置墊物，膝關(guān)節(jié)稍墊起，踝背屈90°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及主動(dòng)性軀干肌活動(dòng)訓(xùn)練：患側(cè)各關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、擺肩、夾腿、擺髖、橋式運(yùn)動(dòng)、患側(cè)翻身起坐等。③坐位訓(xùn)練：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)坐位平衡訓(xùn)練，坐位前傾訓(xùn)練，屈膝、背屈踝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練中，每個(gè)階段要反復(fù)訓(xùn)練，不斷矯正和強(qiáng)化。

1.4 評(píng)定指標(biāo)

分別在治療前、治療后21d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）和改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index， MBI）評(píng)估病情嚴(yán)重程度及日常生活活動(dòng)能力[2，3]。

1.5血LDL-C及hs-CRP檢測(cè)

所有患者治療前及治療后第21天空腹采取肘靜脈血檢測(cè)血LDL-C和hs-CRP。由我院檢驗(yàn)科按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后NIHSS和MBI評(píng)分比較

與治療前比較，兩組治療第21天NIHSS評(píng)分明顯降低，MBI評(píng)分明顯升高（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組治療第21天NIHSS評(píng)分明顯降低，MBI評(píng)分明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MBI和NIHSS評(píng)分比較（x±s，分）

2.2兩組治療前后LDL-C和hs-CRP水平比較

與對(duì)照組相比，治療組能明顯改善患者的血清hs-CRP 水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） ；與對(duì)照組相比，治療組明顯改善血LDL-C水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血LDL-C及hs-CRP水平變化（x±s）

2.3不良反應(yīng)

用藥后治療組1例出現(xiàn)輕微輸液反應(yīng)，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕度升高3例；對(duì)照組ALT和AST輕度升高4例，兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3討論

近年來(lái)，各國(guó)的腦梗死診療指南均推薦早期康復(fù)治療[4]，國(guó)內(nèi)王傳杰等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)對(duì)腦梗死患者的預(yù)后有明確效果，經(jīng)早期康復(fù)治療后腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能均獲顯著改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，早期康復(fù)治療后腦梗死模型大鼠運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，梗死體積減小，其機(jī)制為梗死病灶周圍局部血流量增加，病灶周圍血管形成增加從而減少病灶周圍細(xì)胞凋亡[6]。但對(duì)于腦梗死的早期康復(fù)治療患者的療效尚缺乏大樣本的證據(jù)，通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療組患者、NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.01），提示急性期康復(fù)治療對(duì)腦梗死的運(yùn)動(dòng)功能有顯著療效。急性腦梗死的早期綜合康復(fù)訓(xùn)練的主要原理可能在于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。急性腦梗死治療早期通過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)病灶周圍的神經(jīng)通路重建并形成新的突觸，發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用，而重塑大腦皮層功能，從而促進(jìn)相應(yīng)功能如肢體等功能的恢復(fù)與重建[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者中沒(méi)有發(fā)生死亡現(xiàn)象，提示早期康復(fù)安全性尚可，輕中度腦梗死患者可安全行早期康復(fù)治療。endprint

脂質(zhì)代謝異常參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，是腦動(dòng)脈粥樣硬化的重要發(fā)病機(jī)制。血液中的LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，降脂治療可以延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[8，9]，減少、延緩或阻止腦梗死的發(fā)生。炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮著重要作用[10]，而hs-CRP是血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，在血管內(nèi)皮損傷的起始、動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊的破裂等過(guò)程中都起重要的作用。Güven等[11]研究表明，hs-CRP水平升高與頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊不穩(wěn)定性和頸動(dòng)脈中重度狹窄呈顯著相關(guān)性。而有研究表明hs-CRP本身亦可引起動(dòng)脈粥樣硬化，其可能通過(guò)以下機(jī)制引起動(dòng)脈粥樣硬化：①hs-CRP直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)黏附分子在血管內(nèi)皮的表達(dá)，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)；②hs-CRP可直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)，直接與動(dòng)脈粥樣硬化血管相互作用，使金屬蛋白酶過(guò)度表達(dá)，分解斑塊的膠原及其它細(xì)胞外基質(zhì)成分，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定、脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈血栓形成；③可刺激干擾素-γ和黏多糖，引起單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮下聚集， 從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 Ridker等研究證明，hs-CRP升高，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性增加約2倍，而降低hs-CRP水平腦卒中的發(fā)病率明顯減少。Heh等研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者發(fā)病后48h及發(fā)病后21d，hs-CRP水平較正常對(duì)照組顯著升高，且水平高低與卒中的嚴(yán)重程度和愈后顯著相關(guān)，可以作為腦卒中發(fā)病后90 d主要神經(jīng)系統(tǒng)不良事件（major adverse neurological event）的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)記物。研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是，腦梗死后48 h的hs-CRP水平與NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分有顯著的相關(guān)性。

大量的臨床研究表明，腦梗死急性期即可出現(xiàn)抑郁癥狀，其患病率為5%～54%[12]，早期綜合康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低腦卒中后抑郁[13]，本研究顯示在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分分析了解患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等不良心理因素，應(yīng)根據(jù)其文化程度、性格特征、家庭狀況等采取相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)行必要的綜合心理康復(fù)治療。心理康復(fù)治療可喚起患者的積極、樂(lè)觀情緒，發(fā)揮心理防御機(jī)制作用，改善并清除抑郁情緒，提出合理的自我調(diào)治方法。早期綜合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善神經(jīng)功能，在康復(fù)過(guò)程中通過(guò)被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練可刺激肌體，反射性改善腦血流量，隨著腦血流量的增加，從而改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，起到活血化瘀作用，使得神經(jīng)功能發(fā)生代償性和轉(zhuǎn)移性，防止肌肉萎縮，加快腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)腦部功能恢復(fù)，從而加快癱瘓肢體恢復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。

血栓通凍干粉的主要成分是中藥三七根塊的提取物-三七總皂苷：其中以人參皂苷Rg1、人參皂苷Rb1 和三七皂苷R1 含量較多[14]。龔?fù)竦萚15]藥理學(xué)研究表明，三七總皂苷具有抗血小板聚集、抗血栓形成、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用。還有研究表明，三七總皂甙具有耐缺氧、抗炎、抗氧化、直接清除自由基等作用。李響等[16]動(dòng)物研究表明，注射用血栓通通過(guò)抗氧化、保護(hù)線粒體免受損害，提高Bcl-2表達(dá)水平，減少細(xì)胞色素C的釋放，降低Caspase-3活性，阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而起到治療防止腦梗死的作用。本研究表明，應(yīng)用血栓通凍干粉針治療后，患者的血脂水平及hs-CRP水平明顯下降，表明血栓通凍干粉是通過(guò)降低血脂水平、延緩動(dòng)脈粥樣硬化及抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮治療腦梗死作用。大量的臨床應(yīng)用表明，注射用血栓通凍干粉安全性較好，臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為皮疹、瘙癢、厭食、腹脹、腹瀉、胸悶、呼吸困難、哮喘、肝腎功能損害等[17-20]。研究表明，注射用血栓通凍干粉安全性好，其中1例出現(xiàn)輕微輸液反應(yīng)，3例出現(xiàn)谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

綜上，血栓通凍干粉針對(duì)急性腦梗死有較好的降脂及抗炎作用。早期康復(fù)聯(lián)合注射用血栓通凍干粉對(duì)急性腦梗死療效顯著。但由于該試驗(yàn)觀察樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本繼續(xù)進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[S]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，42（2）：146-152.

[2]段洪連，劉美云，張擁波，等. 缺血性腦卒中常用評(píng)估量表及其最新研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（12B）：4018-4021.

[3]Ghandehari K. Challenging comparison of stroke scales[J]. J Res Med Sci，2013 ，18（10）：906-909.

[4]Stinear C，Ackerley S，Byblow W. Rehabilitation is initiated early after stroke， but most motor rehabilitation trials are not： A systematic review[J]. Stroke，2013，44（7）：2039-2045.

[5]王傳杰，楊穎.規(guī)范化綜合性康復(fù)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013， 19（2）：158-160.

[6]Tian S，Zhang Y，Tian S，et al.Early exercise training improves ischemic outcome in rats by cerebral hemodynamics[J].Brain Res，2013，1533（2）：114-121.

[7]Morgan C，Novak I，Badawi N. Enriched environments and motor outcomes in cerebral palsy： systematic review and meta-analysis[J]. Pediatrics，2013，132（3）：e735-e746.endprint