麻醉鎮(zhèn)靜深度對(duì)腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知的影響

郭 鍵 陳玉花

宮頸癌發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)[1-2]。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為婦產(chǎn)科疾病的重要治療手段[3-4]。腹腔鏡手術(shù)中主要采用靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉，均能達(dá)到理想的效果[5]。靜吸復(fù)合麻醉目前被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)，但靜吸復(fù)合麻醉深度會(huì)對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生不同程度的影響。2011年1月至2012年1月我院對(duì)60例接受靜吸復(fù)合全麻的患者應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)方法評(píng)定其認(rèn)知功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年1月至2012年1月60 例接受腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者60例，年齡49～69歲，平均(46.5±3.5)歲。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(2000年)宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。60例患者隨機(jī)分為2組：較淺靜吸復(fù)合麻醉組(A 組)和較深靜吸復(fù)合麻醉組(B 組)，每組30例。A組患者年齡(45.4±4.4)歲，病程(9.5±1.6)年；臨床Ⅰa 2期6例，Ⅰb 1期19例，Ⅰb 2期2例，Ⅱa期3例；鱗癌18例，腺6例，腺鱗癌6例。B組患者年齡(46.4±3.8)歲，病程(8.7±0.4)年；臨床分期Ⅰa2期5例，Ⅰb1期17例，Ⅰb2期4例，Ⅱa期2例，Ⅱb期2例；鱗癌22例，腺癌3例，腺鱗癌5例。每組患者的一般資料，具有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方案

術(shù)前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)宣傳教育。術(shù)前30 min 肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg。手術(shù)間溫度控制在22～25 ℃，監(jiān)測(cè)患者心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度等。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 、芬太尼2～4 μg/kg 、維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg復(fù)合劑量快速誘導(dǎo)，喉鏡直視下插管。氣管內(nèi)插管，插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中微量泵靶控輸注(TCI)芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1、維庫(kù)溴銨0.03～0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。A、B 2組實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下復(fù)合應(yīng)用七氟烷(1.0～3.0)%。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚、芬太尼及七氟烷的輸注速度，保持BIS值相對(duì)穩(wěn)定。A組腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)保持在50～59，B組BIS保持在40～49。術(shù)中在補(bǔ)足血容量同時(shí)，血壓心率波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值(術(shù)前1天)30%視為不能耐受。手術(shù)結(jié)束前30 min，逐步減少麻醉用藥，術(shù)畢前5 min 停麻醉藥。待嗆咳及吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，送回監(jiān)護(hù)病房。

1.3 手術(shù)方案

患者均行腹腔鏡下廣泛性子宮全切和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬饕僮鞑襟E：①建立人工氣腹，置入Trocar；②超聲刀切斷卵巢血管；③切斷圓韌帶，剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜并下推膀胱；④依次清掃髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深和閉孔淋巴結(jié)；⑤打開(kāi)子宮直腸返折腹膜，下推直腸，切斷子宮骶主韌帶及部分陰道旁組織；⑥切除子宮和雙側(cè)附件，并從陰道取出；⑦從陰道取出子宮，陰道殘端經(jīng)陰道縫合，放置引流管；⑧沖洗盆腔，電凝止血，留置腹腔引流管1根，排出CO2氣體，關(guān)腹縫合切口。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)畢停藥后記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，呼之睜眼，拔管時(shí)間，格拉斯哥評(píng)分>9 分離開(kāi)手術(shù)室。采用MMSE 測(cè)試方法對(duì)2組患者認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試，總分為30分，下降2分以上為認(rèn)知功能下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)一般情況

2組患者在手術(shù)中均未出現(xiàn)異常情況，順利完成手術(shù)。術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。2組在手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后收縮壓和舒張壓方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 蘇醒情況

所有患者無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。較深靜吸復(fù)合麻醉組(B組)和較淺靜吸復(fù)合麻醉組(A 組)相比，蘇醒時(shí)間、話語(yǔ)時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、蘇醒時(shí)間比較

2.3 認(rèn)知情況比較

拔管后1 h，A組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，拔管后6 h恢復(fù)至術(shù)前水平；拔管后6 h，B組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，拔管后12 h恢復(fù)至術(shù)前水平。2組患者拔管后1、12和24 h后MMSE評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，但在拔管后6 h 有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

注：▲為與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；*為與A組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是手術(shù)麻醉后重要的并發(fā)癥之一，目前受到越來(lái)越多的重視。POCD常見(jiàn)于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后患者，主要是指麻醉手術(shù)后患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時(shí)伴有人格、社交能力和技能等社會(huì)活動(dòng)減少等情況發(fā)生[6]。臨床實(shí)踐證實(shí)，POCD會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間并降低患者生活質(zhì)量。年齡、創(chuàng)傷強(qiáng)度、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中出血和輸血情況等眾多因素都會(huì)影響POCD的發(fā)生[7-8]。麻醉能影響短時(shí)間記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶認(rèn)知功能，受到廣泛的關(guān)注。臨床上最常用的評(píng)價(jià)POCD的方法是MMSE。與其他方法相比，MMSE 檢測(cè)注重精神功能的認(rèn)知方面，排除了情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)單易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)，較深靜吸復(fù)合麻醉組(B組)和較淺靜吸復(fù)合麻醉組(A 組)術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，在手術(shù)時(shí)間，出血量等方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。較深靜吸復(fù)合麻醉組(B組)相比較淺靜吸復(fù)合麻醉組(A 組)，術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。采用MMSE評(píng)分對(duì)2組患者的術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較深靜吸復(fù)合麻醉組(B組)相比較淺靜吸復(fù)合麻醉組(A 組)，術(shù)后恢復(fù)認(rèn)知水平的時(shí)間明顯延后，說(shuō)明靜吸復(fù)合麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能有一定影響，且麻醉程度越深對(duì)其認(rèn)知功能影響越大。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能有短暫影響，可引起一過(guò)性認(rèn)知功能障礙，且麻醉程度越深，患者的認(rèn)知功能受影響的程度越大。由于靜脈麻醉藥具有起效快和對(duì)呼吸道無(wú)刺激等特點(diǎn)，故常用于誘導(dǎo)麻醉；而吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故常用于全麻的維持。在全麻的維持中，為了增強(qiáng)麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時(shí)使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，輔以鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。

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