彩色多普勒超聲與CT診斷小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的對(duì)比分析

國(guó)蘭蘭，史鵬麗，馬靈芝

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110032)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)小兒常見。本病發(fā)生部位隱匿，癥狀無特異性，臨床診斷較困難，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，且預(yù)后差， 因此影像學(xué)檢查對(duì)其早期診斷非常重要。在可疑神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒中，彩色多普勒超聲常為首選檢查，超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而且能清晰顯示病灶的范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與相鄰臟器的關(guān)系以及有無轉(zhuǎn)移。CT作為診斷的重要方法之一也起著不可替代的作用。本文中作者總結(jié)了我院2011年6月至2013年6月間診治的36例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的彩色多普勒超聲和CT圖像表現(xiàn)，著重探討本病超聲與CT診斷的特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為今后臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2011年6月至2013年6月我院診治的36例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，其中因腫瘤過大暫不能手術(shù)切除只經(jīng)活檢證實(shí)者15例，21例經(jīng)手術(shù)切除證實(shí)，上述病例中有7例經(jīng)骨穿證實(shí)有瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。36例中男20例，女16例，男女比例為1.25∶1；年齡4個(gè)月～14歲，平均(4.23±2.83)歲。臨床表現(xiàn):腹部包塊，腹脹、腹痛，四肢及軀干疼痛，部分患兒伴有發(fā)熱、貧血、消瘦、乏力等癥狀。所有患者均行彩色多普勒超聲及CT檢查。

1.2 儀器和方法

采用美國(guó) GE- LOGIQ9及GE- VOLUSON E6 超聲診斷儀(3.5MHz探頭)行超聲檢查。檢查前患兒需空腹，檢查時(shí)取仰臥或側(cè)臥位，對(duì)腫瘤各切面連續(xù)掃察，觀察腫瘤大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色多普勒(CDFI)血流信號(hào)。依據(jù)Adler分級(jí)方法對(duì)腫瘤內(nèi)部血流顯示情況進(jìn)行分級(jí)[1]：0 級(jí)為腫瘤內(nèi)未見確切血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流，腫瘤內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)為中量血流，一個(gè)斷面上可見一條主要血管(其長(zhǎng)度超過腫瘤的半徑)或 2～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)為豐富血流，腫瘤內(nèi)可見4條以上血管或彌漫性交織呈網(wǎng)狀血流顯示。觀察腫瘤與腹腔周圍血管及周圍臟器的關(guān)系，并注意肝腎及腹膜后有無轉(zhuǎn)移等。CT 檢查采用 SIE- MENS 16 排螺旋 CT 和 GE 64 排螺旋 CT ， 層厚5mm，層距5mm， 掃描范圍上自劍突下至恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)掃描:對(duì)比劑為歐乃派克(300)， 以1.5ml·kg-1靜脈注射。3歲以下不能配合的小兒檢查前做鎮(zhèn)靜等準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤部位

本組共36例病例，其中起源于腎上腺24例，腹部交感神經(jīng)鏈9例，盆腔3例。

2.2 腫瘤超聲圖像表現(xiàn)

2.2.1 大小、形態(tài)與邊界 本組病例中超聲測(cè)量腫瘤最小者范圍約2.7cm×1.4cm，最大者范圍約為18.9cm×11.3cm，平均直徑約為(6.7±3.67)cm，跨越中線者12例。腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形、結(jié)節(jié)狀、分葉狀或融合狀。邊界不清15例，邊界欠清11例，邊界清10例。見圖1。

圖1脊柱前方實(shí)性腫物，腫塊形態(tài)不規(guī)整，邊界不清，內(nèi)呈不均低回聲伴散在強(qiáng)回聲，腫塊生長(zhǎng)跨越中線

2.2.2 超聲內(nèi)部回聲及血流顯示 本組病例中33例呈不均低回聲，3例呈中等及稍高回聲。腫瘤內(nèi)鈣化29例，腫瘤內(nèi)液性區(qū)10例，血流顯示0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)22例。

2.2.3 瘤體轉(zhuǎn)移、與周邊血管及臟器關(guān)系 本組病例中腎臟受侵犯2例，肝臟受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴結(jié)腫大19例。腎臟及輸尿管受壓出現(xiàn)不同程度腎積水6例，腫瘤包繞血管17例，部分血管受壓迫，受壓處管腔狹窄，血流信號(hào)變細(xì)。見圖2。

圖2縱切矢狀面可見腫塊包繞腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，向后壓迫腹主動(dòng)脈使其管腔變窄

2.3 腫瘤CT圖像表現(xiàn)

2.3.1 大小、形態(tài)與邊界 本組病例中CT測(cè)量腫瘤斷層最小者范圍約為2.1cm×1.5cm，最大者范圍約為15.6cm×12.1cm，平均直徑約為(5.31±2.50)cm，跨越中線者12例。腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形、類圓形、分葉形。邊界不清19例，邊界欠清10例，邊界清7例。見圖3。

圖3與圖1為同一患者，本圖可見CT增強(qiáng)掃描示腫瘤越過中線生長(zhǎng),可見結(jié)節(jié)狀鈣化

2.3.2 CT密度及強(qiáng)化程度 本組病例中不均混雜密度35例，囊性低密度1例。腫瘤內(nèi)鈣化33例，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度無強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化14例，中度及明顯強(qiáng)化20例。見圖3。

2.3.3 瘤體轉(zhuǎn)移、與周邊血管及臟器關(guān)系 本組病例中腎臟受侵犯2例，肝臟受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴結(jié)腫大22例，骨轉(zhuǎn)移4例。腎臟及輸尿管受壓出現(xiàn)不同程度腎積水5例，腫瘤包繞血管20例。 見圖4。

圖4與圖3為同一患者，本圖為橫切，可見腫塊包繞腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，向后壓迫腹主動(dòng)脈使其管腔變窄

2.4 超聲與CT診斷對(duì)比

見表1。

表1對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤超聲與CT診斷對(duì)比

腫瘤圖像表現(xiàn)大小/cm形態(tài)鈣化/例腹膜后淋巴結(jié)腫大/例腹部臟器轉(zhuǎn)移/例血管包繞/例血運(yùn)情況超聲6.7±3.67不規(guī)則、分葉狀、融合狀2919717腫瘤內(nèi)血管顯示情況及血流分布情況0級(jí)3例,Ⅰ級(jí)11例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)22例CT5.31±2.50不規(guī)則、類圓形、分葉形3322720增強(qiáng)后強(qiáng)化程度:無強(qiáng)化2例,輕度強(qiáng)化14例,中度及重度強(qiáng)化20例

3 討 論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是小兒常見的惡性腫瘤，它來源于腎上腺髓質(zhì)或脊椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)的未成熟的胚胎細(xì)胞，有66%～80%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)[2]，也可發(fā)生于腎上腺外的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，如椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)、縱隔、盆腔等處。神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)生于1～5歲小兒，其中2歲左右為發(fā)病高峰期[3]，男性患兒略多于女性[4]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤生長(zhǎng)迅速，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已呈巨塊，?？缭街芯€生長(zhǎng)。本組病例中跨越中線12例，此征象對(duì)本病診斷也具有一定價(jià)值，是本病與其他疾病鑒別時(shí)的特點(diǎn)之一。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為分葉狀不均質(zhì)實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)部一般呈低回聲為主，伴點(diǎn)狀及斑塊狀強(qiáng)回聲以及散在無回聲區(qū)。CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均，內(nèi)可見散在分布斑片樣鈣化灶。兩種檢查方法圖像對(duì)比：(1) 鈣化：腫瘤鈣化是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的特異性表現(xiàn)，是鑒別診斷的重要依據(jù)[5]，腫瘤鈣化率?？筛哌_(dá)70%～80%[3]，神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤內(nèi)的鈣化與腫瘤大小無關(guān)。本組病例中超聲檢出鈣化29例(約占80.6%)，CT檢出鈣化33例(約占91.7%)，CT對(duì)鈣化的顯示優(yōu)于超聲。(2) 邊界：由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，常在短期內(nèi)突破包膜，超聲與CT表現(xiàn)邊界多不清晰。(3) 腫瘤血運(yùn)情況：由于惡性腫瘤內(nèi)有促血管生成因子刺激腫瘤床血管生長(zhǎng)，使腫瘤組織中血管相對(duì)增多[6]。超聲無需使用造影劑，通過彩色多普勒可以顯示腫瘤內(nèi)部或周邊血流情況。增強(qiáng)CT對(duì)于腫瘤內(nèi)部血管顯示需通過腫瘤強(qiáng)化程度判斷血運(yùn)情況，超聲相對(duì)于CT更直觀、更方便。(4) 腫瘤與周圍臟器及血管關(guān)系：腫瘤壓迫、包繞血管是神經(jīng)母細(xì)胞瘤典型特征之一[7]，隨著腫瘤不斷增大，常使肝、腎受壓移位。常見被腫瘤推移、包繞的血管為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等。增強(qiáng)CT較超聲更能清晰顯示腫瘤與周圍血管的位置關(guān)系。(5) 轉(zhuǎn)移情況：腫瘤可向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，40%～70%患兒初診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。本組病例中超聲檢出腹部臟器轉(zhuǎn)移7例，其中1例肝轉(zhuǎn)移患者超聲顯示肝臟內(nèi)多處低回聲病灶，CT 平掃未見，于增強(qiáng)CT中僅顯示單一病灶。在腹膜后淋巴結(jié)檢出方面，由于超聲易受腹腔氣體干擾，超聲檢出率(52.8%)低于CT(61.1%)，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如骨轉(zhuǎn)移、縱隔轉(zhuǎn)移CT明顯優(yōu)于超聲。

此外，CT在斷層切面上測(cè)量瘤體大小時(shí)不易測(cè)得腫瘤的最大徑，超聲檢查可以通過改變探頭方向?qū)δ[瘤進(jìn)行連續(xù)掃查，很容易探測(cè)病灶最大切面， 相比CT 而言， 超聲探測(cè)腫瘤和計(jì)算腫瘤的大小更加方便。另外，CT存在輻射， 由于患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，淺表腺體及生殖系統(tǒng)對(duì)于放射線非常敏感，易受射線損害，不適合短期內(nèi)重復(fù)檢查。超聲由于其安全特性，在臨床中可以彌補(bǔ)CT在此方面的不足，常被用于患兒的多次隨訪檢查。更重要的是超聲可以診斷胎兒期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤[9]，本組病例中有2例患兒為胎兒期診斷，使得病變?cè)缙诩幢话l(fā)現(xiàn)治療，爭(zhēng)取了最佳的治療時(shí)機(jī)，對(duì)患兒預(yù)后良好具有很大意義。

綜上所述，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，超聲與CT診斷方法各有優(yōu)點(diǎn)，有著不同的臨床價(jià)值。聯(lián)合應(yīng)用 CT 與超聲檢查可以提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率，正確掌握神經(jīng)母細(xì)胞瘤的超聲及CT診斷特點(diǎn)對(duì)今后的臨床診斷工作有重要指導(dǎo)意義。

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