鎖定接骨板治療脛骨中上段粉碎性骨折

徐偉欽 陳長平 宋健

鎖定接骨板治療脛骨中上段粉碎性骨折

徐偉欽 陳長平 宋健

鎖定接骨板(LCP)治療脛骨中上段粉碎性骨折38例效果滿意, 根據(jù)Johner-wruh評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)優(yōu)25例, 良9例, 可4例, 優(yōu)良率89.47%。膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)28例, 良7例, 可3例, 優(yōu)良率92.1%。

鎖定接骨板；脛骨中上段粉碎性骨折

本院自2008年6月～2011年6月應(yīng)用鎖定接骨板(LCP)治療脛骨中上段粉碎性骨折38例, 效果滿意, 分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例, 男32例, 女6例, 年齡最小27歲, 最大62歲, 平均41歲。左側(cè)23例, 右側(cè)15例。交通事故傷20例, 重物砸傷6例, 高處墜落傷4例, 跌傷6例, 其他傷2例。開放性骨折18例, 閉合性骨傷20例, 傷后最短1 h,最長2 d來入院。其中3例合并后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折, 1例合并前交叉脛骨髁間隆突撕脫骨折, 6例合并脛骨平臺骨折, 2例合并脛前、后動脈斷裂, 1例腓腸肌部分?jǐn)嗔? 3例腓骨小頭撕脫骨折, 2例同側(cè)股骨干開放性骨折。開放性骨折急癥手術(shù), 閉合性骨折行跟骨骨牽引術(shù)后擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面、系統(tǒng)檢查, 對于心、肺、腎的功能作出明確評估, 開放性骨折急癥手術(shù), 閉合性骨折根據(jù)軟組織損傷情況確定手術(shù)時間, 若軟組織損傷嚴(yán)重或伴有張力性水皰者, 應(yīng)用活血化淤、行氣止痛、利水消腫藥物,并靜脈滴注甘露醇等藥物以利水消腫, 待軟組織腫脹消退,張力性水皰干燥、結(jié)痂后, 再行手術(shù)治療。并根據(jù)脛骨CR片、CT三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI了解膝關(guān)節(jié)損傷情況, 從而制訂手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 采用仰臥位, 行腰硬聯(lián)合麻醉, 患肢上端綁氣囊止血帶。于小腿中上段脛前至脛骨結(jié)節(jié)上方再弧向腓骨小頭作一弧行切口, 顯露骨折斷端及脛骨平臺外側(cè), 牽引兩斷端, 盡量不要游離骨塊, 復(fù)位骨塊及斷端滿意后, 用克氏針或拉力螺釘暫時固定, 將預(yù)彎好的合適的LCP置于脛骨外側(cè), 近端用3～5枚螺釘, 遠(yuǎn)端用3～4枚螺釘雙皮質(zhì)固定,固定可靠后, 根據(jù)情況決定是否取出暫時固定的克氏針及拉力螺釘。合并脛骨平臺的先橇撥復(fù)位植骨再一并固定, 合并后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折用可吸收釘固定, 合并前交叉脛骨髁間隆突撕脫骨折用鋼絲固定, 合并脛前、后動脈斷裂的吻合脛前、后動脈, 腓骨小頭撕脫骨折復(fù)位后用張力帶固定,同時保護(hù)好腓總神經(jīng)。C形臂X光機(jī)下確認(rèn)骨折對位, 鋼板及螺釘位置及下肢力線有無旋轉(zhuǎn) 、成角, 下肢長度有無短縮以及關(guān)節(jié)面有無傾斜。創(chuàng)腔沖洗, 根據(jù)斷端粉碎情況決定是否植骨, 創(chuàng)腔放置引流管后縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染, 應(yīng)用活血化淤、行氣止痛、接骨續(xù)筋藥物, 應(yīng)用利水消腫藥物, 加強(qiáng)股四頭肌、足、踝功能鍛煉。12～14 d拆線, 開放性骨折根據(jù)軟組織損傷情況行二期游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。術(shù)后6小時即行主動功能鍛煉, 4周后扶雙拐下地行走, 8周后扶單拐行走, 12周后逐漸棄拐行走。

2 結(jié)果

38例均獲隨訪, 隨訪時間3～26個月, 平均9個月。骨折最短愈合時間3.5個月, 最長時間5個月。其中3例軟組織淺表壞死, 經(jīng)二期游離植皮愈合, 2例經(jīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移愈合。所有患者螺釘均無松動、斷裂。CR片示下肢力線無旋轉(zhuǎn)、無成角, 下肢長度無短縮及關(guān)節(jié)面無傾斜。根據(jù)Johner-wruh評分標(biāo)準(zhǔn)［1］評價(jià)優(yōu)25例, 良9例, 可4例, 優(yōu)良率89.47%。膝關(guān)節(jié)功能評分［2］：優(yōu)28例, 良7例, 可3例, 優(yōu)良率92.1%。

4 討論

正常脛骨干并非完全平直, 而是有一向前外側(cè)形成10°左右的生理弧度, 運(yùn)動時膝與踝關(guān)節(jié)在同一平行軸上活動,且脛骨中上段略呈三角形, 由前、內(nèi)、外三嵴將其分成內(nèi)、外、后三面, 脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋, 脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨上1/3后外側(cè)穿入, 在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔。隨著社會的進(jìn)步, 由高能量引起的脛骨中上段粉碎性骨折較以前增加, 因脛骨中上段粉碎性骨折是極不穩(wěn)定骨折, 且骨折不愈合的幾率較高, 容易導(dǎo)致骨折不愈合、或畸形愈合、膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。胥少汀等［3］認(rèn)為脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能, 因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)予以完全糾正, 以免影響膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。

LCP是AO/ASIF推出的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng),該系統(tǒng)整合了動力加壓與鎖定內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn), 鎖定螺釘?shù)尼斆鄙嫌新菁y, 與鋼板螺釘孔內(nèi)的螺紋相結(jié)合, 提供了螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性［4］。且鎖定鋼板具有以下優(yōu)勢：①鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定呈不同角度, 鎖定在一起后形成了一個牢固的整體, 既可維持肌體的長度, 又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ? 避免螺釘?shù)乃蓜蛹癐～I(xiàn)I期骨折復(fù)位的丟失,提供了早期功能鍛煉的良好條件［5］。②接骨板具有成角穩(wěn)定性, 對接骨板無需進(jìn)行精確折彎, 可單側(cè)皮質(zhì)骨固定, 亦可雙側(cè)皮質(zhì)骨固定, 且固定可靠。③改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式, 使接骨板與骨骼間的壓力降低, 減少了對鋼板下骨和骨膜的血液循環(huán)破壞, 促進(jìn)了骨折的愈合。④螺釘與鋼板間的鎖定, 形成較好的錨合力和抗拔出力, 尤其適合于粉碎性骨折。

橋接固定原則是骨折內(nèi)固定的三個基本原則之一, 橋接固定原則強(qiáng)調(diào)骨折彈性固定對骨折端的血運(yùn)及軟組織的破壞減少, 骨折通過骨痂形成而II期愈合, 對于粉碎性骨折效果較好。因脛骨中上段粉碎性骨折是極不穩(wěn)定骨折, 作者采用橋接固定技術(shù)而非加壓技術(shù), 如果采用加壓技術(shù)則可能使粉碎的斷端壓縮塌陷, 而使脛骨短縮。當(dāng)LCP作為橋接鋼板使用時, 應(yīng)根據(jù)斷端骨折情況使用螺釘, 防止應(yīng)力集中和鋼板斷裂的危險(xiǎn)。Wagner M［6］認(rèn)為LCP的關(guān)鍵是螺釘與鋼板之間的成角固定關(guān)系, 螺帽上的螺紋鎖定在鋼板螺釘孔的螺紋上, 可有效地預(yù)防螺釘逆轉(zhuǎn)、滑動和退出, 因此降低了原發(fā)性和繼發(fā)性復(fù)位丟失的可能性, 需注意的是, 有時將鎖定螺釘旋緊入鋼板孔給術(shù)者一個穩(wěn)定性極好的錯覺, 但螺釘與骨之間的把持力卻難以判斷, 因此對于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折嚴(yán)重者, 應(yīng)增加固定螺釘數(shù)目及多采用雙側(cè)皮質(zhì)骨固定, 以避免因作用長度不足而導(dǎo)致松動及退釘。對于骨缺損者, 作者認(rèn)為應(yīng)行I期植骨, 以便有利于骨折斷端的強(qiáng)度和骨折的愈合。

段國祥等［7］認(rèn)為脛腓骨骨折無論采用何種固定治療方式, 都應(yīng)尊重患者的選擇, 根據(jù)骨折類型、固定方法的適應(yīng)證、醫(yī)生技術(shù)水平和醫(yī)院的設(shè)備條件綜合考慮, 并同時正確指導(dǎo)患者的功能鍛煉, 才能取得良好的臨床效果。而恢復(fù)脛腓骨的管狀外形及連續(xù)性是骨折愈合的基礎(chǔ), 可加快骨細(xì)胞的爬行替代, 減少骨的重塑性期。所以, LCP因具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性, 為脛骨中上段粉碎性骨折提供了新的診療方法。

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2014-03-31］

276500 山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院