股骨近端防旋髓內(nèi)針與解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆骨折的療效比較

姚庚華 朱利民

(富陽市第三人民醫(yī)院骨科，浙江 富陽 311400)

老年患者由于骨質(zhì)疏松、反應(yīng)協(xié)調(diào)能力下降，很容易摔倒而造成股骨粗隆骨折，骨折后很大一部分均不穩(wěn)定，需要手術(shù)進(jìn)行治療。目前，股骨粗隆骨折的治療方法有解剖鎖定型鋼板和股骨近端防旋髓內(nèi)針。使用股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)治療39例，本文比較觀察使用解剖鎖定型鋼板與PFNA治療老年股骨粗隆骨折的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年12月至2012年12月我院及富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨四科收治老年股骨粗隆骨折患者130例，保守治療52例，選擇手術(shù)治療的78例，將手術(shù)治療組隨機(jī)分為PFNA和解剖鎖定型鋼板組，各39例。PFNA組男25例，女14例；年齡60～85歲，平均(71±6.3)歲；受傷原因：摔傷31例，車禍及其他原因8例；按照Evans〔1〕分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。解剖鎖定型鋼板組男21例，女18例；年齡62～84歲，平均(71.3±5.8)歲；受傷原因：摔傷29例，車禍及其他原因10例；按照Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型19例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。兩組分型構(gòu)成情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異(χ2=0.404，P=0.939)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后根據(jù)骨折情況均予以股骨髁上牽引或小腿皮膚牽引3～10 d，由于兩組手術(shù)患者均為老年人，很多合并有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前請內(nèi)科進(jìn)行會診，對合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行處理，使患者的身體處于相對較好狀態(tài)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查，以排除下肢靜脈血栓。

1.3手術(shù)方法 患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉。PFNA組：于骨科牽引床上，利用C型臂X線機(jī)透視，對股骨粗隆骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，以恢復(fù)患肢長度、頸干角和前傾角，并確定對位對線滿意。內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié)，墊高患側(cè)臀部，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端作長約5 cm縱行皮膚切口，集資分離皮下組織、深筋膜及肌層，暴露大轉(zhuǎn)子。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏前內(nèi)方作為進(jìn)針點(diǎn)，在C型臂機(jī)引導(dǎo)下向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針對股骨粗隆部擴(kuò)髓，并將PFNA主針沿導(dǎo)針置入股骨髓腔，透視下調(diào)整主針的深度以及前傾角。在瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)向下，自大轉(zhuǎn)子下向股骨頭頸部打入螺旋刀片導(dǎo)針，使導(dǎo)針在側(cè)位片上位于股骨頸中央，透視確定無誤，向股骨頸部打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，并于主針遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，放入主針螺帽。沖洗切口各層，放入皮片引流，依次縫全切口各層。鎖定解剖鋼板組：患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，于大轉(zhuǎn)子處向遠(yuǎn)端作一長約15 cm皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離肌肉層，暴露骨折端及股骨上段，剝離部分外側(cè)骨膜，牽引小腿，使骨折端復(fù)位，選取股骨近端鎖定型解剖鋼板，放于大轉(zhuǎn)子及股骨上段的外側(cè)，大轉(zhuǎn)子部用3枚螺釘固定，遠(yuǎn)端用3～4枚螺釘固定，C型臂機(jī)透視正側(cè)位對位對線良好，沖洗切口各層，放入皮片引流，依次縫全切口各層。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～3 d，術(shù)后24 h均皮下注射低分子肝素并鼓勵患者進(jìn)行下肢肌群的等長舒縮鍛煉，以防止下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后24 h拔除引流片，復(fù)查X線片，位置滿意于術(shù)后第5天進(jìn)行屈髖鍛煉，7～10 d拄拐下地活動，2個月后負(fù)重行走，定期隨訪并復(fù)查X線片。

1.5隨訪及觀察指標(biāo) 78例患者均得到隨訪，隨訪時間8～25個月，平均16個月。分別統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行各組間的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量及愈合時間比較 兩組PFNA組的手術(shù)時間與出血量比鎖定鋼板組少(P<0.05)，兩組患者的愈合時間比較接近(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、愈合時間比較

2.2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評價 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，PFNA組優(yōu)23例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率為89.74%；鋼板組優(yōu)20例，良14例，中3例，差2例，優(yōu)良率87.18%，兩組優(yōu)良率無顯著差異(χ2=0.696，P=0.874)。

2.3兩組患者內(nèi)固定失敗隨訪情況 PFNA組中1例由于患者為高齡，骨質(zhì)疏松明顯，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動，術(shù)后制動時間較長，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙。療效判定為差。鎖定鋼板組1例出現(xiàn)鋼板松動，予以下肢皮牽引固定，固定8 w后骨折愈合；1例出現(xiàn)鋼板斷裂，更換PFNA內(nèi)固定并植骨治療，12 w后骨折愈合；2例出現(xiàn)骨不連，經(jīng)自體骨移植輔助下肢牽引后8 w愈合。兩組失敗率無顯著性差異(χ2=1.875，P=0.392)。

3 討 論

3.1老年股骨粗隆骨折的特點(diǎn) 老年人由于普遍存在骨質(zhì)疏松、反應(yīng)能力差的特點(diǎn)，一旦摔倒容易導(dǎo)致骨折，而股骨粗隆是最常見的骨折部位，其女性發(fā)病率是男性的3倍〔2〕。老年股骨粗隆患者多伴有內(nèi)科疾病，以心血管及呼吸系統(tǒng)疾病多見，本兩組手術(shù)病人中，存在較明顯內(nèi)科系統(tǒng)疾病者有56人，達(dá)到71.8%。如果長期臥床，這些內(nèi)科疾病將加重，危及患者生命。老年人股骨粗隆骨折采用非手術(shù)治療病死率達(dá)35%，而采用手術(shù)治療，病死率下降至0.9%〔3〕。如果患者能夠耐受手術(shù)，早期手術(shù)治療已成為公認(rèn)的觀點(diǎn)〔4〕。本文52例非手術(shù)治療患者中有15例由于肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥于傷后12個月內(nèi)死亡，而78例手術(shù)患者傷后12個月內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例。

3.2PFNA系統(tǒng)比之鎖定鋼板固定的優(yōu)勢 PFNA系統(tǒng)對于骨質(zhì)疏松患者的老年人固定更為牢固。解剖鎖定型鋼板也是近年來較熱門的內(nèi)固定系統(tǒng)，但由于其為髓外固定系統(tǒng)，為偏心固定，這種固定需要患者內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整，局部骨質(zhì)質(zhì)量較好才能發(fā)揮固定作用，而老年股骨粗隆骨折骨質(zhì)一般較疏松，同時內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子往往伴有骨折，內(nèi)固定時不夠牢固，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動及延遲愈合情況的發(fā)生，本研究鎖定鋼板固定組中有1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動，2例出現(xiàn)延遲愈合均與這有關(guān)。而PFNA系統(tǒng)為髓內(nèi)固定，對局部的應(yīng)力較小，對于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞的股骨粗隆骨折也能起到較好的固定作用；PFNA系統(tǒng)通過一枚螺旋刀片固定股骨頸，螺旋刀片能增加股骨頭松質(zhì)骨與刀片的接觸面積，末端寬大的刀面還能壓縮周圍的骨質(zhì)，從而使刀片與骨質(zhì)貼合更加緊密，刀片鎖定后股骨頭很少發(fā)生旋轉(zhuǎn)；PFNA系統(tǒng)主針具有較粗的直徑，在股骨髓腔內(nèi)很少發(fā)生擺動，防止內(nèi)翻畸形及旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生。本研究PFNA組中只有1例患者由于骨質(zhì)過于疏松而出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定松動情況。

PFNA系統(tǒng)具有損傷小、手術(shù)時間少、出血量少的特點(diǎn)。使用解剖鎖定鋼板固定需要于大腿外側(cè)作一長約15 cm的皮膚切口，為了準(zhǔn)確復(fù)位和放置鋼板，必須對骨折端附近骨膜及軟組織進(jìn)行剝離。而使用PFNA固定時，利用牽引床閉合復(fù)位，無需切開復(fù)位，只需要在大轉(zhuǎn)子上方切開一5 cm長切口，而且不需要剝離骨折端附近的骨膜及軟組織，因此損傷較小，手術(shù)時間及出血量均較少，本組研究對手術(shù)時間及出血量的進(jìn)行了統(tǒng)計分析，兩者具有顯著性差異。

3.3PFNA系統(tǒng)使用的注意事項(xiàng) PFNA系統(tǒng)近端為螺旋刀片，對骨折端沒有縱向加壓作用，對于有分離的骨折很難通過螺旋刀片達(dá)到加壓復(fù)位的效果，因此固定前必須利用牽引床對骨折端充分復(fù)位。螺旋刀片的尖端應(yīng)離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，注意控制“尖頂距”小于25 mm〔5〕。螺旋刀片應(yīng)盡量于股骨頸中下1/3部位打入，此處為股骨距，骨質(zhì)較密，螺旋刀片把持力最高，因此在打入螺旋刀片導(dǎo)針時應(yīng)通過C型臂機(jī)透視，正位片位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片位于股骨頸中央。另外，PFNA系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后存在“隱性失血”現(xiàn)象，需要對病人加強(qiáng)監(jiān)測，必要時可予適當(dāng)支持。

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