不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及腦鈉素對(duì)老年急性左心衰患者的預(yù)后評(píng)價(jià)

阿衣努爾·斯地克 王麗玲 羅宙紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心肺功能科，新疆 烏魯木齊 830011)

心力衰竭是一種以心臟舒張、收縮功能異常，外周血流分布及神經(jīng)內(nèi)分泌激活失常為主要特征的臨床綜合征〔1〕，是各種類(lèi)型心臟疾病的終末階段〔2〕，致病原因呈多樣化，病程長(zhǎng)短迥異，常伴急性心功能衰竭〔3〕。當(dāng)前我國(guó)心力衰竭患病率為1%，其中重癥老年患者死亡率超過(guò)50%〔4〕。流行病學(xué)研究表明〔5～7〕，急性左心衰(ALHF)老年患者再次入院治療及死亡率均呈升高趨勢(shì)，故對(duì)ALHF老年患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)臨床治療及預(yù)后具有重要意義。本研究擬對(duì)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的ALHF老年患者行常規(guī)心電圖并動(dòng)態(tài)觀察患者血漿腦鈉素(BNP)，旨在探討心電圖指標(biāo)結(jié)合BNP對(duì)ALHF老年患者預(yù)后及死亡的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究獲得我院倫理委員會(huì)一致通過(guò)并取得患者及其家屬的知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2011年4月至2012年9月收治的ALHF老年患者128例，男75例，女53例，年齡61～78〔平均(68.3±8.5)〕歲。心臟疾病類(lèi)型：缺血性心肌病60例、擴(kuò)張型心肌病35例、高血壓性心臟病24例、甲亢型心臟病9例。主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難且仰臥時(shí)病情有加重趨勢(shì)，床旁胸片證實(shí)有肺水腫、肺淤血。三組ALHF患者急性發(fā)作后24 h內(nèi)血壓、心率、BMI等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。符合歐洲心血管協(xié)會(huì)制訂的ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕且NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙及視聽(tīng)障礙無(wú)法配合研究者，未能完成BNP監(jiān)測(cè)或體表心電圖檢查者，因氣胸、支氣管哮喘、癔病等非心源性病因?qū)е碌暮粑щy者，合并多器官衰竭、肝腎功能?chē)?yán)重不全、肥厚性心肌病、肺心病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及惡性腫瘤等。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)資料 ALHF老年患者在急性發(fā)作的24 h內(nèi)對(duì)其心率及血壓進(jìn)行檢測(cè)，在患者出院時(shí)測(cè)量其體重及身高，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.2BNP檢測(cè) 分別在ALHF老年患者急性發(fā)作后6 h內(nèi)及隨后的24、72 h抽取肘靜脈血2 ml至含有15%乙二胺四乙酸(EDTA)試管中，采用酶聯(lián)免疫吸附法立刻檢測(cè)(采用美國(guó)Biosite Diagnosties公司生產(chǎn)的Triage BNP檢測(cè)儀)，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。以6 h內(nèi)檢測(cè)得到的BNP水平為基礎(chǔ)值，依次計(jì)算24、72 h BNP的下降率。RATEBNP24 h=(BNP6 h-BNP24 h)/BNP6 h；RATEBNP72 h=(BNP6 h-BNP72 h)/BNP6 h。

1.2.3心電圖指標(biāo) 記錄ALHF老年患者急性發(fā)作6 h內(nèi)及隨后的24、72 h的體表靜息心電圖，仰臥位或半坐位以及安靜狀態(tài)的常規(guī)心電圖(儀器：美國(guó)Marquette 5000型導(dǎo)聯(lián)同步心電圖掃描儀)，走紙速度25 mm/s，以觀察ALHF老年患者心電圖的變化特征，分別以6 h內(nèi)測(cè)得的QRS波時(shí)限、QTc間期為基礎(chǔ)值，分別計(jì)算24、72 h后老年患者QRS波時(shí)限、QTc間期的下降率。以24 h QRS波時(shí)限為例，RATEQRS24 h=(QRS6 h-QRS24 h)/QRS6 h。

1.2.4分組 所有ALHF老年患者均根據(jù)病情變化做出積極的抗心衰治療。按照抗心衰治療原則，即利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管，分別選用利尿劑、洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素抑制劑并給予抗生素及吸氧治療，受試對(duì)象需保持治療的一致性，盡量減少因治療差異而影響預(yù)后。根據(jù)ALHF老年患者出院時(shí)的病況將其分為預(yù)后理想組60例(心衰癥狀基本消失或者消失，NYHA心功能改善≥Ⅱ級(jí)，可平臥，心慌氣短呼吸困難明顯減輕，水腫及雙肺啰音基本消失)、預(yù)后不佳組45例(心衰癥狀無(wú)明顯改善或惡化，NYHA心功能改善<Ⅱ級(jí))、死亡組23例。

2 結(jié) 果

2.1三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿BNP、QRS波時(shí)限、QTc間期的下降率比較 死亡組首檢后24、72 h血漿BNP下降幅度最大，其次是預(yù)后不佳組。見(jiàn)表2。

2.2ALHF患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以患者入院24 h的一般資料及BNP、心電圖指標(biāo)作為自變量，結(jié)果顯示BNP和QRS波、QTc間期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 三組ALHF老年患者24 h、72 h血漿BNP、QRS波時(shí)限、QTc間期的下降率

表3 ALHF老年患者預(yù)后影響因素分析結(jié)果

3 討 論

ALHF是心臟疾病的終末階段，病理生理學(xué)表現(xiàn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活及心室重構(gòu)〔9〕。BNP是一種由心室肌細(xì)胞合成并分泌的廣泛分布于心、肺、腦、脊髓等組織的神經(jīng)-內(nèi)源性激素，具有32個(gè)氨基酸的多肽片段，在心臟中含量最高〔10〕。BNP受外界因素影響較小，只有在機(jī)體內(nèi)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間刺激，增加其mRNA表達(dá)后，才會(huì)導(dǎo)致BNP水平升高；其調(diào)控主要在于轉(zhuǎn)錄水平，具有維持機(jī)體水及電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)血壓的作用，同時(shí)可對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生拮抗作用，心室的容量與壓力負(fù)荷增加會(huì)導(dǎo)致BNP的分泌增加〔11〕。2000年美國(guó)FDA將血漿BNP列為心力衰竭的生化診斷指標(biāo)〔12〕，其診斷價(jià)值已被證實(shí)優(yōu)于心肌鈣蛋白、心鈉素、血肌酐、肌酸激酶同工酶等傳統(tǒng)生化診斷指標(biāo)〔13〕。Maisel等〔14〕報(bào)道BNP是一項(xiàng)能反映左室舒張末壓血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感指標(biāo)，可作為診斷慢性充血性心力衰竭的指標(biāo)，可判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

心電圖QRS波時(shí)限主要代表患者左、右心室除極時(shí)間，和左心室重量、室壁厚度以及舒張末期內(nèi)徑呈顯著正相關(guān)〔15〕。ALHF老年患者心電活動(dòng)異常，極有可能與心肌細(xì)胞間的膠原物質(zhì)堆積或Na離子通道受損有關(guān)，阻滯了相鄰心肌纖維束的橫向傳導(dǎo)，延長(zhǎng)QRS波時(shí)限，造成左室舒張用時(shí)延長(zhǎng)，室內(nèi)收縮順序紊亂，降低了心室功能。文獻(xiàn)〔16〕報(bào)道隨著QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)，發(fā)生慢性心力衰竭的可能性就越高。QTc間期則表示的是心室除極、復(fù)極時(shí)間，可體現(xiàn)心肌細(xì)胞膜上離子泵及離子通道活動(dòng)，任何微小的病理生理改變均可引起動(dòng)作電位平臺(tái)期形態(tài)與時(shí)程的明顯改變。本研究結(jié)果提示ALHF老年患者心室負(fù)荷較大，QTc間期和QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，BNP分泌速度快，造成血漿BNP大幅升高，發(fā)作6 h內(nèi)的血漿BNP基值、QTc間期及QRS波時(shí)限均較高，在經(jīng)過(guò)積極的抗心衰治療后，ALHF老年患者BNP分泌減少，交感神經(jīng)的過(guò)度興奮或自主神經(jīng)的反射得到了有效改善，降低了心室壁的負(fù)荷壓力，心電活動(dòng)也趨于常態(tài)化，QTc間期及QRS波時(shí)限縮短，而心電活動(dòng)未趨于常態(tài)，反而持續(xù)惡化的患者極有可能死亡。

因此，連續(xù)多個(gè)時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ALHF老年患者血漿BNP、QRS波時(shí)限、QTc間期的變化特征，對(duì)評(píng)價(jià)ALHF老年患者短期預(yù)后具有重要意義，可提示臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)ALHF老年患者因病情惡化而導(dǎo)致的死亡也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

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