用藥須規(guī)范 以防腎損傷

張正修

20歲出頭的謝先生，由于應(yīng)酬多了加上休息不好，患上了感冒。剛開始自己到藥店買了感冒藥吃。兩天過去了，眼見感冒仍未好轉(zhuǎn)，謝先生就再去藥店買來3種感冒藥，并“加碼”服用。沒過兩天，謝先生不僅胃口變差，而且眼睛發(fā)腫。到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，血清肌酐升至400微摩爾/升，診斷為急性腎衰竭。

其實(shí)，感冒并非人人都需要吃藥，有些感冒其實(shí)是自限性疾病，可以不吃消炎藥。除了藥物，重大交通事故中受傷、重大手術(shù)如心血管手術(shù)或產(chǎn)婦大出血、心衰等危重疾病并發(fā)癥等因素，都可以導(dǎo)致急性腎衰竭。而且急性腎衰竭并非都是一過性疾病，若沒有得到妥善治療，可加重危重疾病的死亡率和致殘率。此外，得過急性腎衰竭的患者有可能發(fā)展成慢性腎臟病。

惡心嘔吐、水腫、少尿

急性腎損傷是臨床常見疾病，其發(fā)病率在逐年攀升，而且具有較高病死率和死亡率。讓人遺憾的是，急性腎損害仍沒有明確的早期生物學(xué)標(biāo)志物，所以急性腎損傷早期診斷仍比較困難。急性腎損傷是指48小時(shí)內(nèi)或假定腎功能損害在7天內(nèi)，血清肌酐（SCr）至少上升0.3毫克/分升或血清肌酐上升值不少于基礎(chǔ)值的1.5倍，常伴隨少尿甚至無尿癥狀。急性腎損傷早期癥狀隱匿，可被原發(fā)疾病掩蓋，即使尿量開始減少，也容易被忽視。

急性腎損傷的臨床表現(xiàn)主要包括：首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為消化道癥狀，主要有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，約有25%的患者并發(fā)消化道出血；尿量減少，每日尿量少于400毫升，一般持續(xù)1～2周，少數(shù)患者僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，也有長達(dá)3～4周的情況；水腫，比如腳踝部用手指按壓后，會(huì)出現(xiàn)“小坑”，也有患者會(huì)出現(xiàn)眼部水腫；呼吸道癥狀，包括呼吸困難、咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰，這是病情危重的表現(xiàn)；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常、高血壓等癥狀。

藥源性腎損傷發(fā)生率高

生活中，引起急性腎損傷的因素有很多，要特別強(qiáng)調(diào)的是，由于藥物引起的急性腎損傷在中國的發(fā)生率比較高。藥物引起的急性腎損傷主要有兩種發(fā)生機(jī)制：一是藥物的直接腎毒性，二是某些藥物引起的過敏反應(yīng)，后者與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。此外，不能認(rèn)為中藥就是無毒的，中藥包括中成藥一樣可以引起急性腎損傷。

特別要注意避免藥物的濫用，比如一感冒就用抗生素，甚至幾種感冒藥混著用。此外，造影劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗腫瘤藥、含有馬兜鈴酸（關(guān)木通）中藥等，也可引起藥源性腎損傷。臨床上由于吃魚膽引起急性腎損傷的案例并不少見，比如草魚的魚膽，民間一些偏方秘方認(rèn)為魚膽具有清肝明目的功效，但魚膽中有很多毒素，?？梢l(fā)腎臟、肝臟的急性損傷，有時(shí)病情還非常嚴(yán)重。

急性腎損傷并非“一過性”

急性腎衰竭并非一過性疾病，若沒有得到妥善治療，可加重危重疾病的死亡率、致殘率。即使輕微的急性腎損傷，也可能影響患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性腎損傷后存活的患者，多數(shù)腎功能可以恢復(fù)正常，但確有少數(shù)患者僅為部分恢復(fù)，將遺留腎功能不全的“尾巴”，并可逐漸發(fā)展至慢性腎衰竭。得過急性腎衰竭的患者，通過治療盡管血清肌酐恢復(fù)至正常水平，但如果尿檢異常、夜尿增多、腎小球?yàn)V過率下降、高血壓這些不起眼的“小尾巴”，也被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為殘留有慢性腎臟病，可能會(huì)有發(fā)病的可能。急性腎衰竭的患者經(jīng)治療后血清肌酐恢復(fù)至正常水平，仍需要每年進(jìn)行復(fù)查；如果血清肌酐水平較高，則需要每個(gè)月復(fù)查1次。

預(yù)防急性腎損傷主要應(yīng)注意三點(diǎn)

防止藥源性腎損傷。如果短時(shí)間大量服用含有馬兜鈴酸的中成藥和方劑，可以導(dǎo)致急性腎損傷，如龍膽瀉肝丸（龍膽瀉肝湯）、排石沖劑（排石湯）、分清止淋丸等。西藥中，氨基糖苷類、造影劑、酒精、四環(huán)素、青霉素、利福平、干擾素、非甾體抗炎藥等藥物，也可能導(dǎo)致急性腎損傷。

造影檢查時(shí)選擇損害性低的對比劑。造影前應(yīng)充分評估患者的身體情況，以及發(fā)生對比劑急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用含碘對比劑（靜脈或動(dòng)脈）的患者，均應(yīng)篩查是否存在腎功能損傷。對于高?；颊?，應(yīng)選擇其他損害性低的成像技術(shù)，減少對比劑使用劑量。

當(dāng)發(fā)生急性腎損傷后，為了促進(jìn)腎功能恢復(fù)，應(yīng)該保證足夠營養(yǎng)的攝入。少尿期的飲食盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，可進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如攝入牛奶、魚；少食動(dòng)物內(nèi)臟和易過敏食物等。酌情限制水分、鈉鹽、含鉀食物的攝入?！揪庉嫞哼t昊】endprint