關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線法治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折

唐恒濤，肖 鵬，朱 旭，吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線法治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折

唐恒濤△，肖 鵬，朱 旭，吳學(xué)建

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

△男，1978年1月生，博士，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科，E-mail：datangxinhuo@126.com

前交叉韌帶；脛骨髁間棘；撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡；固定

隨著運動傷、交通事故的增多，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨髁間棘撕脫骨折臨床也越來越常見，占ACL損傷的1%～14%[1]。嚴(yán)重的脛骨髁間棘骨折由于保守治療無法達(dá)到解剖復(fù)位，骨折不愈合或者畸形愈合可導(dǎo)致ACL松弛和髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)功能障礙。骨折的解剖復(fù)位和有效固定是取得良好療效的關(guān)鍵。2007年1 月至2011年6 月，作者采用“8”字縫線法治療ACL脛骨髁間棘撕脫骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料32例患者中男25 例，女7例；年齡13～49(26.7±4.3)歲。急性損傷23例，陳舊性損傷9例。入院時間為傷后1 d～6個月。運動損傷21例，交通傷8例，墜落傷3例；均為閉合性損傷。依據(jù)Meyers-McKeever-Zaricynyl分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型4 例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。其中合并半月板損傷8例，內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，外側(cè)半月板損傷4例，兩側(cè)半月板均有損傷者1例。MRI檢查示：合并側(cè)副韌帶損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，外側(cè)副韌帶損傷4例。直膝及屈膝位側(cè)方應(yīng)力試驗(-)。均給予保守治療。X 線片可見脛骨平臺髁間棘部撕脫骨片影，CT、MRI進(jìn)一步明確診斷。所有患者麻醉下Lachman試驗(+)，前抽屜試驗(+)。

1.2手術(shù)方法采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉后常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)三方向上的穩(wěn)定性。標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)外側(cè)入路，必要時輔助經(jīng)髕腱入路。沖洗膝關(guān)節(jié)，待關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，按次序檢查整個關(guān)節(jié)，合并半月板損傷者給予半月板Fast-fix系統(tǒng)成型縫合。清理髁間窩及髕下滑膜系帶、皺襞。

探查ACL脛骨髁間棘部撕脫骨折塊，鏡下分型。陳舊性畸形愈合骨折塊應(yīng)用小骨刀從愈合部鑿下，用刮勺搔刮撕脫骨創(chuàng)面使其新鮮化，清理嵌夾在骨折斷端間的膝橫韌帶、半月板、滑膜及瘢痕組織，初步解剖復(fù)位，檢查ACL是否松弛，如有松弛情況，則將脛骨平臺骨床適度深挖，將ACL深埋，盡量恢復(fù)其張力。

在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長約2 cm 的切口，應(yīng)用ACL重建脛骨隧道定位器，采用直徑2 mm的克氏針，由脛骨內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊前內(nèi)5:00方向、前外7:00方向處鉆2個骨隧道。如骨塊大于ACL范圍，則在骨折塊解剖復(fù)位下，將克氏針穿過骨折塊建立隧道。而后應(yīng)用4.5 mm空心鉆擴(kuò)大骨隧道。

由前外側(cè)切口將硬膜外穿刺套管從膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙插入，通過ACL基底部的前外方穿入，引導(dǎo)一根PDS縫線從ACL的后內(nèi)側(cè)穿出，然后退出硬膜外穿刺套管，PDS縫線牽引雙股5號Ethibond 不吸收縫線，將其拉入環(huán)繞ACL根部骨塊。把縫線的兩端分別從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路引出。用細(xì)鋼絲絆進(jìn)入骨洞并協(xié)助從內(nèi)側(cè)骨洞拉出前內(nèi)側(cè)線端、外側(cè)骨洞拉出前外側(cè)線端。持續(xù)縱向牽拉縫線，復(fù)位骨折塊，伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查固定情況、是否有軟組織嵌入等。如骨折塊為粉碎狀，則將牽引線在ACL骨折塊前交叉并打半結(jié)固定，而后再將牽引線引出骨洞。在接近伸直位時，將縫線牢固打結(jié)固定在兩個骨洞口之間的骨橋上。進(jìn)行Lachman 試驗檢查以確定固定的可靠性。檢查韌帶松緊度，如有松弛可給予等離子射頻緊縮韌帶(圖1)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線法治療脛骨髁間棘撕脫骨折

A：患者，男，20歲，ACL脛骨髁間棘撕脫骨折(Ⅳ型)；B：關(guān)節(jié)鏡下見ACL脛骨止點撕脫骨折；C：牽引線在ACL骨折塊前交叉并打半結(jié)固定，而后再牽引線引出骨洞；D、E：術(shù)后6個月復(fù)查，CT掃描示：脛骨止點撕脫骨折骨性愈合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后將患肢用彈力繃帶包扎2 d，給予膝關(guān)節(jié)加壓冷療?；颊咝g(shù)后均配戴支具6周，伸膝位固定。術(shù)后2 d可扶拐下地部分持重，可調(diào)節(jié)支具將患膝鎖定在完全伸直位；術(shù)后1周全負(fù)重；術(shù)后第3～6周進(jìn)行漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，活動范圍0°～90°；術(shù)后第6～8周膝關(guān)節(jié)活動度超過120°；術(shù)后第12周屈伸應(yīng)基本正常。如果術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)骨折固定可靠性較差或是粉碎性骨折，則行4周伸膝制動后再進(jìn)行活動度訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)在休息時用支具在伸膝位固定。6周后去除支具，進(jìn)一步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉力量、活動度以及本體感覺功能康復(fù)。

1.4結(jié)果該組術(shù)后無傷口、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥，手術(shù)時間(42.4±7.3) min，隨訪12～42個月。術(shù)后6個月影像學(xué)檢查示32例均骨性愈合，無骨折移位。術(shù)后12個月無膝關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)定，Lachman(-)，前抽屜試驗(-)，均恢復(fù)了與健側(cè)相同的活動度；影像學(xué)檢查未見畸形愈合。術(shù)后1 a Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前的0～57(37.6±3.1)分改善為92～100(95.6±2.5)分。骨骺未閉合的青少年患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)下肢不等長或畸形。7例患者術(shù)后4～6個月出現(xiàn)過伸膝前疼痛，給予堅持康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后12個月復(fù)查逐步緩解。

2 討論

2.1治療方法選擇1875年 Poncet首次描述ACL脛骨髁間棘撕脫骨折，多發(fā)生于兒童[2]，成年發(fā)生率有增高趨勢。根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricynyl 分型，一般認(rèn)為Ⅰ型骨折和位置良好的Ⅱ型骨折可考慮采取保守治療，將患膝制動于屈膝15°～20°固定4～6周；位置欠佳的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，保守治療不能滿意復(fù)位，會導(dǎo)致骨折不愈、畸形愈合、伸膝受限、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，所以臨床上目前多主張手術(shù)治療。既往的關(guān)節(jié)切開復(fù)位固定創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，1982年McLennan[3]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、并發(fā)癥少，并可微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的合并傷，呈現(xiàn)了開放手術(shù)(脛骨髁間棘骨折多采用螺釘[4-5]、克氏針[6]、縫合錨[7-8]、鋼絲[9]、縫線[10-11]等固定技術(shù))無法比擬的優(yōu)勢。

2.2關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線法固定的優(yōu)點趙金忠等[12]報道了“8”字縫線法固定技術(shù)，相對于其他內(nèi)植物固定技術(shù)，該方法創(chuàng)傷小，尤其對于骨骺未閉合的兒童患者，減少了骨骺損傷的風(fēng)險；固定物無需二次取出，幾乎適合于所有類型的脛骨撕脫骨折(而螺釘只適合于骨折塊較大的撕脫骨折)，且不需要比較昂貴的內(nèi)植物，更利于向基層醫(yī)院推廣。

Schneppendahl等[13]比較了縫線貫穿韌帶、雙圈環(huán)繞、“8”字縫線法目前臨床最常用的3種縫線方法的生物力學(xué)特性，結(jié)果顯示生物力學(xué)穩(wěn)定性方面無明顯差異，效果相當(dāng)。而從手術(shù)技巧方面，“8”字縫線技術(shù)避免縫線橫跨骨折塊可能導(dǎo)致的松脫，也避免了縫線靠后致骨折塊前方翹起；縫線不穿經(jīng)韌帶內(nèi)部，避免了某些情況下反復(fù)穿過韌帶時損傷韌帶或骨折塊從韌帶撕脫；固定可靠，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。Tsukada等[14]發(fā)現(xiàn)螺釘固定在拔出及固定生物力學(xué)方面較“8”字縫線固定更有優(yōu)勢。Mahar等[15]的研究認(rèn)為“8”字縫線固定與螺釘固定沒有明顯生物力學(xué)差異。Seon等[16]認(rèn)為“8”字縫線固定與螺釘固定在臨床療效方面沒有差異。該組隨訪結(jié)果表明，“8”字縫線固定的臨床療效肯定，但該法并非絕對的堅強(qiáng)固定，故術(shù)后早期康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)。

作者認(rèn)為“8”字法縫線固定的手術(shù)適應(yīng)證為復(fù)位不良的Meyers-McKeever-Zaricynyl Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折，年齡不是影響適應(yīng)證的主要問題，尤其適用于骨骺未閉合的青少年。禁忌證為合并ACL的斷裂損傷[17]以及脛骨近端創(chuàng)傷、炎癥、病變等不適合固定的情況。

2.3影響治療效果的原因分析及對策文獻(xiàn)[18]報道該方法主要的并發(fā)癥為畸形愈合、伸直受限、骨不連、骨骺損傷等。避免骨折愈合不良的關(guān)鍵在于術(shù)中對骨折創(chuàng)面的處理。ACL撕脫骨折后骨折斷端間由于半月板殘端、膝橫韌帶、滑膜，陳舊損傷瘢痕組織的長入，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合，髁間區(qū)伸直受限及ACL松弛。因此術(shù)中需清理軟組織并將骨折面新鮮化。ACL撕脫骨折時ACL也可能會有牽拉傷松弛，術(shù)前應(yīng)先復(fù)位，探查ACL的松緊度，必要時行脛骨骨床面適當(dāng)挖深或ACL緊縮以恢復(fù)韌帶的張力。該組術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例韌帶不同程度松弛，經(jīng)過上述處理，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

既往報道[17]脛骨骨道破壞骺板，導(dǎo)致前路生長阻滯以及過伸畸形。王健等[19]采用半鍵肌鍵+股薄肌鍵+細(xì)骨道(骨道直徑為6 mm)重建ACL，1 a后隨訪發(fā)現(xiàn)對肢體生長發(fā)育無明顯影響。陳梓鋒等[20]認(rèn)為：骺板發(fā)育損傷阻滯與損傷面積有關(guān)，直徑2.0 mm 的克氏針對兔股骨對骺板損傷面積約為3%，對骺板縱向生長發(fā)育無明顯影響。該組對于骨骺未閉合患者采用4.5 mm骨道，骨道建立均一次成功，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)育受阻。

術(shù)后康復(fù)對于沒有半月板側(cè)副韌帶合并傷的患者，指導(dǎo)患者2周內(nèi)配戴可調(diào)節(jié)支具避免負(fù)重，鎖定在0°～20°位；對于粉碎性骨折，則鎖定4周(因為ACL在膝關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)仍有張力，而在0°～20°位韌帶保持松弛)；另外骨折部位不是絕對的堅強(qiáng)固定，早期活動骨折部位的微動會刺激纖維瘢痕組織生成，遺留膝前痛、獨眼綜合征[21]等并發(fā)癥。為避免肌肉萎縮，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，2周后可在支具保護(hù)下直腿部分負(fù)重。進(jìn)一步膝關(guān)節(jié)屈曲活動度訓(xùn)練可在2～4周后逐步開展。該組患者均根據(jù)個體化原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)正常。7例患者術(shù)后4～6個月出現(xiàn)過伸過屈膝前疼痛，給予堅持康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后12個月復(fù)查逐步緩解。

總之，關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線法固定治療ACL脛骨髁間棘撕脫骨折，復(fù)位和固定可靠，創(chuàng)傷小，療效滿意。

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(2014-03-11收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.05.048