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    舍曲林合并生物反饋療法對冠心病患者焦慮抑郁及心肌酶的影響

    2014-09-10 11:03:02馬休玉張新風(fēng)劉海瓊黃瓊韓剛亞鄧小鵬
    實用老年醫(yī)學(xué) 2014年1期
    關(guān)鍵詞:舍曲林生物反饋冠心病

    馬休玉 張新風(fēng) 劉海瓊 黃瓊 韓剛亞 鄧小鵬

    在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)性情緒[1],而這些負(fù)性情緒往往會加重冠心病心肌缺血的癥狀,心理因素與軀體因素相互影響,形成惡性循環(huán),不利于患者的康復(fù)和預(yù)后[2]。生物反饋療法作為一種新興的物理治療手段,已被證實能夠有效改善患者焦慮、抑郁情緒 ,但目前較少有生物反饋治療冠心病患者的報道。本文以生物反饋療法聯(lián)合舍曲林用于治療80例伴有焦慮或抑郁癥狀的患者,取得了較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 對象和方法

    1.1 臨床資料 選取2011年2月至2013年2月在在荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科及荊州市精神衛(wèi)生中心心理科住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織有關(guān)“冠心病”的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中國精神障礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中“焦慮癥”或“抑郁癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)性別不限,年齡50~80歲;(4)初中以上文化程度;(5)簽署知情同意書。排除其他嚴(yán)重心腦血管疾病及器質(zhì)性精神疾病,無明顯智力障礙和認(rèn)知功能障礙。共收集80例。采用隨機排列表法將所有患者隨機分為2組,其中研究組(生物反饋療法聯(lián)合舍曲林)40例,男21例,女19例,年齡(65.68±9.51)歲;對照組(單用舍曲林)40例,男20例,女20例;年齡(66.92±8.73)歲。2組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

    1.2 藥物治療 所有患者接受抗血小板聚集、調(diào)脂、擴血管、抗凝等冠心病常規(guī)治療,同時以鹽酸舍曲林(商品名:唯他停,浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格:50 mg/片)改善焦慮抑郁情緒。舍曲林起始劑量50 mg,早餐后服用,第3~5天逐漸加量至200 mg。研究組平均劑量為(157.3±43.6)mg/d,對照組為(161.1±40.5)mg/d,經(jīng)比較無明顯差異。2組除使用苯二氮類藥物改善睡眠外,均不合用其他抗精神病藥物和抗抑郁藥物,療程8周。

    1.3 生物反饋療法 研究組接受8周共28次的生物反饋治療,由受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師負(fù)責(zé)實施。采用Infiniti系統(tǒng)多參數(shù)生物反饋儀(加拿大生產(chǎn),型號:4000C)。具體步驟如下:(1)為患者說明生物反饋的原理、訓(xùn)練方法和注意事項;(2)按照國際標(biāo)準(zhǔn)(10~20系統(tǒng))放置電極:頭部的Fp1、Fp2位點放置電極,F(xiàn)pz位點接地,A1和 A2(左、右耳垂)為參考電極;(3)治療師針對患者焦慮、抑郁的狀況選擇最佳的訓(xùn)練方案;(4)采集訓(xùn)練前α波、β波、SMR波和θ波的基線值;(5)引導(dǎo)患者按照操作流程完成訓(xùn)練方案,在這個過程中引導(dǎo)患者有意識地放松,調(diào)整自己的軀體活動和心理狀態(tài),有針對性進行α波、SMR波和θ波訓(xùn)練,使之升高或降低,達到預(yù)定的閾值;(6)記錄訓(xùn)練后的腦電參數(shù),并與治療前基線值相比較。每次訓(xùn)練約30 min,隔日治療1次。

    1.4 心理治療 2組患者同時接受心理治療。要注意識別患者的焦慮和抑郁癥狀,并與心肌缺血癥狀相鑒別。若患者出現(xiàn)緊張擔(dān)心和焦慮不安,表現(xiàn)為心慌、出汗、運動不安等癥狀時,要注意傾聽,對他們出現(xiàn)的軀體不適表示關(guān)切,理解同情他們的感受,建立共情關(guān)系;同時向患者說明其軀體不適的感覺是來自焦慮情緒,而不是冠心病病情加重,以減少他們的疑慮[4];另外要加強疾病健康教育,講解有關(guān)冠心病的知識,使其了解更多的治療方法。談話中保持語速緩慢、態(tài)度和藹,讓患者找到信任和依賴。治療后,要及時跟患者溝通以幫助他們總結(jié)經(jīng)驗,對進步表示肯定,對治療過程中產(chǎn)生的疑惑予于解答。

    1.5 療效評定 于治療前及治療后2、4、8周采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定患者抑郁狀態(tài),采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定患者焦慮狀態(tài)[5],于治療前及治療后8周抽取空腹靜脈血,用全自動生化分析儀(深圳邁瑞公司,型號:BS-300)監(jiān)測乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶指標(biāo)。注意觀察患者心電圖的變化和自覺癥狀(如胸悶、胸痛、焦慮、煩躁等)來評價臨床療效,療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為,痊愈:自覺癥狀消失,心電圖正常;顯著進步:自覺癥狀大部分改善,心電圖ST段下移較治療前好轉(zhuǎn);進步:自覺部分消失,心電圖改善;無效:自覺癥狀和心電圖均無明顯改善。有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%[6]。

    1.6 不良反應(yīng)評定 在治療中觀察患者藥物的不良反應(yīng),實驗室檢查注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、尿常規(guī)。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 以EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效比較 2組治療8周后均無病例脫落。研究組14例痊愈,16例顯著進步,8例進步,2例無效,有效率為95.0%;對照組12例痊愈,14例顯著進步,5例進步,9例無效,有效率為77.5%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 HAMA、HAMD評分比較 2組治療后2、4、8周HAMA、HAMD評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前2組間HAMA及HAMD比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后4、8周研究組HAMA評分與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療后2、4、8周研究組HAMD評分與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評分比較(±s,n=40)

    表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評分比較(±s,n=40)

    注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

    評分方法 組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周HAMA 研究組 24.7±4.3 19.5±3.9* 13.4±3.8*△ 9.7±4.2*對照組 25.7±4.7 21.6±4.4* 19.4±4.2* 14.3±3.7*HAMD 研究組 24.7±4.7 19.7±5.2*△ 13.5±4.8*△ 9.2±4.0*△對照組 25.3±4.1 21.8±5.5* 18.4±5.3* 13.9±4.5*

    2.3 心肌酶水平比較 2組 CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平在治療后8周與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);研究組治療前CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),治療后8周CK、AST、LDH、HBDH水平與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),但CK-MB水平與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s,IU/L,n=40)

    表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s,IU/L,n=40)

    注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

    項目 治療前治療后8周研究組 對照組 研究組 對照組CK 205.2±18.3 211.3±19.4 124.2±11.2* 132.7±11.2*CK-MB 236.5±44.4 229.7±45.3 163.9±39.3*△ 183.5±35.4*AST 32.7±7.3 33.2±7.3 17.9±10.2* 18.6±10.8*LDH 56.8±13.5 57.7±12.4 34.9±12.0* 37.0±10.7*HBDH 195.3±72.4 200.2±72.4 128.7±41.1* 127.5±39.6*

    2.4 不良反應(yīng)比較 研究組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、頭昏、視物模糊、失眠、口干等;對照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、失眠、心動過速、便秘、頭暈等。不良反應(yīng)較輕,一般可以耐受,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。實驗室檢查2組血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、空腹血糖等指標(biāo)無明顯異常。

    3 討論

    隨著老齡化社會的到來以及生活水平的提高,患有冠心病的人數(shù)日益增多,冠心病伴有的情緒障礙在臨床上也越來越受到重視。焦慮或抑郁是冠心病患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種應(yīng)激性情感反應(yīng),這些不良的情緒往往和軀體疾病互為因果、惡性循環(huán),不僅使患者的生活質(zhì)量降低,而且明顯影響治療效果和預(yù)后。由于對冠心病的認(rèn)識不夠,加上長期服用藥物,往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情緒體驗,這些不良的情緒是患者本能的具有保護性的情感反應(yīng),但長期保持這種情緒狀態(tài)往往會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào),影響其對心率和血壓變化的調(diào)節(jié)[7],使心臟的負(fù)擔(dān)加重,周圍血液循環(huán)的動力降低,進一步加重心絞痛等軀體癥狀。焦慮抑郁已成為心血管疾病的獨立危險因素[8]。有效地防治焦慮抑郁狀態(tài)對改善冠心病的預(yù)后具有積極作用[9]。藥物治療和心理治療是解決冠心病伴隨的不良情緒的常規(guī)方法[10-11],但藥物治療和心理治療本身具有一定的局限性,患者往往因為不良反應(yīng)或依從性差而不能堅持完成。而綜合治療方案(物理治療聯(lián)合藥物治療、心理治療)便成為防治冠心病患者焦慮和抑郁的最新選擇[12]。

    腦電生物反饋療法是一種將物理治療與心理干預(yù)相結(jié)合起來調(diào)節(jié)患者生理機能的研究方法[13],它主要是應(yīng)用高科技電子儀器接收患者體內(nèi)的生理信號(如肌電、腦電、心電、皮電、皮溫等),經(jīng)過計算機處理,轉(zhuǎn)換成聲、光、圖像,以視頻、游戲和音樂的形式反饋給患者,治療師運用放松技術(shù)指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒、控制機體活動,通過有意識地改變主觀心理狀態(tài)來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),恢復(fù)機體平衡,治療疾?。?4]。生物反饋治療軀體形式障礙已被證明具有良好臨床療效[15]。在生物反饋治療中使用放松治療技術(shù)可以使患者大腦中的α波有序化,也能增加θ波,從而協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能,降低機體喚醒水平,糾正功能紊亂。而且通過反復(fù)20次的訓(xùn)練,可以形成較為穩(wěn)固的操作性條件反射,患者在對抗焦慮抑郁的時候,能有意識地協(xié)調(diào)自主神經(jīng)系統(tǒng)。本研究顯示,經(jīng)過8周的治療,2組患者焦慮和抑郁減少,主觀上軀體不適、煩躁不安的感覺得到控制,

    本研究證實,治療后 2、4、8周 2組 HAMA、HAMD評分均較治療前降低(P均<0.05),但研究組HAMA、HAMD評分較對照組改善更為明顯(P均<0.05),這說明通過綜合治療更能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。并且在研究中我們發(fā)現(xiàn),治療8周后2組心肌酶5項指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05),但研究組CK-MB水平較對照組下降更為明顯(P<0.05)。一方面,綜合治療手段使患者焦慮和抑郁的狀態(tài)得到改善,主觀上情緒低落、焦慮煩躁的癥狀得以控制,心肌耗氧量下降,起主動防御心肌損傷作用;另一方面,放松訓(xùn)練通過有規(guī)律的有氧運動增加迷走神經(jīng)的張力,提高心率的變異性,可以緩解冠狀動脈損傷。

    本研究提示,生物反饋療法聯(lián)合心理治療、藥物治療能改善冠心病所伴隨的焦慮和抑郁,安全有效,值得臨床推廣。

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