微創(chuàng)心臟手術(shù)中的心肌保護(hù)措施及效果

趙東 王春生 朱仕杰 張致琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032)

由于微創(chuàng)心臟手術(shù)的操作空間狹小，術(shù)中心肌保護(hù)有一定困難。微創(chuàng)心臟手術(shù)是否需要承擔(dān)比胸骨正中切口心臟手術(shù)更高的風(fēng)險(xiǎn)及微創(chuàng)心臟手術(shù)中采用適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)措施是否能使術(shù)中心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至與胸骨正中切口心臟手術(shù)相近，這些已成為臨床上亟待解決的問題。本研究回顧分析了近年來(lái)在我院行微創(chuàng)心臟手術(shù)的患者術(shù)中的心肌保護(hù)措施及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行微創(chuàng)心臟手術(shù)的63例患者，其中男性31例，女性32例；年齡29～67歲，平均(55.7±4.6)歲；其中行微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)15例，微創(chuàng)二尖瓣替換術(shù)27例，微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣替換術(shù)21例；術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)45例。另選同期63例在我院行胸骨正中切口心臟手術(shù)的患者，作為對(duì)照組，其中男性35例，女性28例；年齡44～65歲，平均(53.2±3.7)歲；包括二尖瓣替換術(shù)27例，二尖瓣成形術(shù)19例，主動(dòng)脈瓣替換術(shù)17例；術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)52例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者自愿選擇微創(chuàng)或常規(guī)切口手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及心肌保護(hù)措施 微創(chuàng)二尖瓣成形或替換術(shù)采用右側(cè)乳緣下4～5 cm的弧形切口，由第4肋間進(jìn)胸；微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣替換術(shù)采用胸骨上段倒“L”型切口，于第3肋間向右側(cè)斷開一半胸骨。左房引流管由右上肺靜脈開口處插入，停跳液灌注管由升主動(dòng)脈根部插入。主要心肌保護(hù)措施為采用冷血停跳液順行灌注結(jié)合冠狀靜脈竇逆行灌注，一般情況下，每隔20 min灌注停跳液1次，必要時(shí)可持續(xù)逆行灌注。主動(dòng)脈阻斷鉗開放后，將停跳液灌注管改為倒吸管，持續(xù)負(fù)壓吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切開心臟前，即開始低流量(4 L/min)持續(xù)手術(shù)野灌注二氧化碳(CO2)，注意將CO2彌散頭放置在心包腔較低處，直至各切口完全縫閉后方可停止CO2灌注。所有患者在術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測(cè)心肌收縮力及排氣情況，術(shù)中靜脈應(yīng)用烏斯他丁，必要時(shí)術(shù)后加用磷酸肌酸以保護(hù)心肌。

比較微創(chuàng)組與對(duì)照組術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率、心電圖ST段異常(心臟復(fù)跳至停止體外循環(huán)之前，ST段抬高或下降超過(guò)2 mm以上)發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及心力衰竭發(fā)生率。

2 結(jié) 果

兩組均無(wú)圍手術(shù)期病死患者。微創(chuàng)組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，予血液透析后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)傷口感染。微創(chuàng)組術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率、心電圖ST段異常發(fā)生率、LVEF以及心力衰竭發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 微創(chuàng)組與對(duì)照組術(shù)后心肌受損指標(biāo)的比較 %

3 討 論

微創(chuàng)心臟手術(shù)因具有減輕疼痛、縮短住院時(shí)間、節(jié)省資源、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可；但是其體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較胸骨正中切口心臟手術(shù)稍長(zhǎng)[1]。

心肌保護(hù)作為心臟外科手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于患者順利渡過(guò)手術(shù)以及術(shù)后心功能的恢復(fù)具有重要意義[2-4]。Manecke等[5]認(rèn)為，采取適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)方法，可使微創(chuàng)心臟手術(shù)在心肌受損方面的風(fēng)險(xiǎn)降至與常規(guī)切口心臟手術(shù)相當(dāng)。首先，微創(chuàng)心臟手術(shù)在體外循環(huán)中將整體溫度降至25 ℃，可以很好地降低心肌的代謝；其次，采用順行灌注加逆行灌注的方法，可有效地減輕心肌損傷；最后，在開放主動(dòng)脈阻斷鉗至停止體外循環(huán)期間，可進(jìn)行充分的左房引流或左室引流。

術(shù)中TEE對(duì)于監(jiān)測(cè)心臟手術(shù)后心肌收縮、舒張功能以及測(cè)量心腔內(nèi)的殘留氣體，都有很高的價(jià)值。尤其是用于術(shù)后LVEF的測(cè)定時(shí)，TEE能夠更直接地反映心肌功能的變化，這對(duì)于提前發(fā)現(xiàn)問題及判斷預(yù)后具有重要意義[6-8]。

本研究中63例行微創(chuàng)心臟手術(shù)的患者均采用冷血停跳液順行灌注加逆行灌注，輔以相應(yīng)的心肌保護(hù)措施，并以TEE監(jiān)測(cè)心功能變化；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組心臟自動(dòng)復(fù)跳率為82.6%，心電圖ST段異常發(fā)生率為30.4%，LVEF為(46.3±3.2)%，心力衰竭發(fā)生率為4.3%；與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，采取適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)措施可有效降低微創(chuàng)心臟手術(shù)中心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，效果與胸骨正中切口心臟手術(shù)相近。

[1]Nordstrand IA,Tam RK.Minimally invasive surgery for cardiac myxomas using an upper hemi-sternotomy and biatrial septal approach[J].Heart Lung Circ,2005,14(4):255-261.

[2]Kim BS,Soltesz EG,Cohn LH.Minimally invasive approaches to aortic valve surgery: Brigham experience[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2006,18(2):148-153.

[3]Misfeld M,Davierwala P.Crystalloid-based cardioplegia for minimally invasive cardiac surgery[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2012,24(4):305-307.

[4]Holzhey DM,Shi W,Borger MA,et al.Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery in patients greater than 70 years old:a propensity-matched comparison[J].Ann Thorac Surg,2011,91(2):401-405.

[5]Manecke GR,Coletta JM,Pretorius V,et al.Case 3--2013:Maldistribution of cardioplegia detected by transesophageal echocardiography during minimally invasive cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(3):614-619.

[6]Mihaljevic T,Cohn LH,Unic D,et al.One thousand minimally invasive valve operations: early and late results[J].Ann Surg,2004,240(3):529-534.

[7]McClure RS,Athanasopoulos LV,McGurk S,et al.One thousand minimally invasive mitral valve operations:early outcomes,late outcomes,and echocardiographic follow-up[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(5):1199-1206.

[8]Petracek MR,Leacche M,Solenkova N,et al.Minimally invasive mitral valve surgery expands the surgical options for high-risk patients[J].Ann Surg,2011,254(4):606-611.