初治鼻咽癌患者的治療分析：附130例報(bào)告

陳偉 喬田奎 袁素娟 莊喜兵

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腫瘤科，上海 200540)

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，在我國(guó)南方高發(fā)。目前，鼻咽癌的治療首選以放療為主的綜合治療。鼻咽癌治療中的癌組織局部殘留、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的主要因素。近年來，嘗試聯(lián)合應(yīng)用放化療治療鼻咽癌。本研究回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院近年來收治的130例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的初治鼻咽癌患者的治療方法、療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2011年1月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的初治鼻咽癌患者130例，全部經(jīng)病理組織學(xué)診斷，其中男性96例，女性34例；年齡32～78歲，中位年齡54歲；低分化鱗癌74例，未分化癌56例；按鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期8例，Ⅱ期44例，Ⅲ期56例，Ⅳa期22例；45例依據(jù)CT分期，85例依據(jù)MRI分期；按T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期19例，T2期46例，T3期54例，T4期11例；按N分期標(biāo)準(zhǔn)：N0期26例，N1期46例，N2期42例，N3期15例；行單純放療8例，同期化療65例，非同期化療57例。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 130例患者均接受根治性外照射，患者取仰臥位，采用頭頸肩熱塑網(wǎng)膜固定，應(yīng)用CT模擬機(jī)從頭頂掃描至鎖骨頭下，層距5 mm。常規(guī)分割照射，2 Gy/次，5次/周，根治性放療先用6 MV X線行面頸聯(lián)合野加中下頸切線野照射36 Gy(18次，3～4周)，縮野避脊髓，雙側(cè)耳顳野推量至70 Gy(35次，7周)，并依據(jù)腫瘤侵犯情況，通過耳后野、顱底野局部加量6～10 Gy(3～5次，1周)，N0患者僅照射上頸部；有頸部轉(zhuǎn)移者照射全頸，預(yù)防性照射劑量50～56 Gy(25～28次，5～6周)，根治性照射劑量66～70 Gy(33～35次，6～7周)。

1.2.2 化療 Ⅱ～Ⅳa期患者簽署知情同意書并配合化療。130例患者中，行非同期化療者57例，包括新輔助化療4例、輔助化療28例、新輔助化療+輔助化療25例。非同期化療的化療方案如下，(1)PF方案(12例)：患者放療前或后給予順鉑40 mg/m2(d1～3)，5-氟尿嘧啶500 mg/m2(d1～5)，每3～4周為1個(gè)周期，共2～4個(gè)周期；(2)TP方案(24例)：患者放療前或后給予順鉑40 mg/m2(d1～3)，紫杉醇150～170 mg/m2(d1)，每3～4周為1個(gè)周期，共2～4個(gè)周期；(3)DN方案(21例)：患者放療前/后給予多西他賽75 mg/m2(d1)，奈達(dá)鉑80～100 mg/m2(d1)，每3～4周為1個(gè)周期，共2～4個(gè)周期。130例中行同期化療者65例，包括新輔助化療+同期化療9例、同期化療+輔助化療35例、新輔助化療+同期化療+輔助化療21例。同期化療方案為順鉑40 mg/m2(d1)，每周1次，共3～4個(gè)周期。新輔助化療及輔助化療方案，包括PF方案11例、TP方案31例、DN方案23例。

1.2.3 不良反應(yīng) 患者的不良反應(yīng)按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)的放射治療毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如患者出現(xiàn)骨髓抑制(白細(xì)胞<4×109/L或血小板<100×109/L)或肝腎功能異常，則停止化療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察鼻咽癌患者的局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率、無瘤生存率、5年總生存率及正常組織晚期損傷。晚期損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲癌癥治療研究組織(European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC)/RTOG標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，采用Kaplan-Meier方法計(jì)算患者的5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率和無瘤生存率，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 患者的生存時(shí)間從放療開始之日計(jì)算，隨訪從放療結(jié)束1個(gè)月后開始，隨訪截止時(shí)間為2012年12月31日。隨訪時(shí)間3～84個(gè)月，中位隨訪期56個(gè)月；治療后3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第4～5年每半年隨訪1次，以后每年隨訪1次。隨訪形式為門診隨訪或電話、信函隨訪，門診隨訪時(shí)常規(guī)查胸X線片、腹部及頸部B超、鼻咽鏡、鼻咽部MRI/CT，必要時(shí)行ECT及PET-CT檢查。失訪患者10例，隨訪率92.3%。

2.2 臨床療效 130例鼻咽癌患者的5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率、無瘤生存率分別為64.8%、74.3%、58.2%。局部治療失敗20例，其中鼻咽局部復(fù)發(fā)8例、區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)7例、同時(shí)復(fù)發(fā)5例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移32例，其中骨轉(zhuǎn)移12例、肺轉(zhuǎn)移8例、肝轉(zhuǎn)移4例、骨肺同時(shí)轉(zhuǎn)移8例。病死44例，其中肺轉(zhuǎn)移8例、骨轉(zhuǎn)移5例、肝轉(zhuǎn)移4例、骨肺同時(shí)轉(zhuǎn)移12例、鼻咽局部復(fù)發(fā)9例、顱底破壞6例；病死原因：局部治療失敗占35.1%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占64.9%。

2.3 預(yù)后的單因素分析結(jié)果 對(duì)年齡、T分期、N分期、貧血情況、有無顱神經(jīng)損傷、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)、放療劑量、是否同期化療等因素作單因素分析，結(jié)果顯示，影響鼻咽癌患者5年總生存率的因素包括年齡、T分期、N分期、貧血、顱神經(jīng)損傷、KPS評(píng)分、放療劑量、同期化療；影響局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率的因素包括年齡、T分期、N分期、放療劑量、同期化療；影響無瘤生存率的預(yù)后因素包括T分期、N分期、貧血、顱神經(jīng)損傷、放療劑量、同期化療(P<0.05)。同期化療是影響鼻咽癌患者5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率和無瘤生存率的預(yù)后有利因素。見表1。

2.4 預(yù)后的多因素分析結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示，年齡、T分期、N分期、KPS評(píng)分是鼻咽癌患者5年總生存率的獨(dú)立影響因素；放療劑量、同期化療是局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立影響因素；貧血、同期化療是無瘤生存率的獨(dú)立影響因素。因此，同期化療是局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率和無瘤生存率的獨(dú)立影響因素。見表2。

表1 130例鼻咽癌患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2 130例鼻咽癌患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

2.5 晚期損傷 130例患者均有不同程度口干，放療后6個(gè)月內(nèi)以中重度口干為主，6個(gè)月后以輕中度口干為主。聽力明顯下降15例，放射性腦病2例，張口困難5例，未出現(xiàn)軟腭穿孔、鼻咽大出血和蝶骨壞死。

3 討 論

鼻咽癌的治療首選放療，放療后的早期(Ⅰ、Ⅱ期)鼻咽癌患者10年生存率可達(dá)90%。近年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展、綜合治療的應(yīng)用，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)患者鼻咽癌的療效也有所提高[1]。高云生等[2]報(bào)告，鼻咽癌患者的5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率、無瘤生存率分別為67.4%、85.5%、62.3%。本研究中鼻咽癌患者的5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率、無瘤生存率分別為64.8%、74.3%、58.2%。與高云生等[2]的研究相比，本研究鼻咽癌患者的5年總生存率和無瘤生存率稍低，而局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率明顯偏低。結(jié)合本研究中鼻咽癌患者的治療方案進(jìn)行分析，鼻咽部局部治療失敗的原因有：(1)56 Gy后縮野至鼻咽部病灶，可能導(dǎo)致顱底、咽旁間隙、翼腭窩等高危區(qū)劑量不夠；(2)雙側(cè)耳顳野咽后和乳突后間隙劑量不足。耳顳野因要避開腦干、脊髓，如果患者咽后和乳突后間隙受侵，則放療劑量難以保證；(3)面頸聯(lián)合野與中下頸切線野銜接處Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)劑量不足；(4)36 Gy后縮野避脊髓，耳后電子線補(bǔ)量照射，對(duì)部分患者可能電子線的深度不夠，導(dǎo)致Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)劑量不足。有研究[3-5]報(bào)告，與三維立體適形放療比較，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以明顯提高局部控制率并減少正常組織損傷。

本組患者的病死原因中，局部失敗占35.1%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占64.9%，因此，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是失敗的主要原因，與文獻(xiàn)[6]報(bào)告相似。近年來，如何控制局部晚期鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高患者生存率成為關(guān)注的重點(diǎn)，新輔助化療和同期放化療是目前的研究熱點(diǎn)[7]。Ekenel等[8]報(bào)告，以多西他賽聯(lián)合順鉑的新輔助化療方案對(duì)局部晚期鼻咽癌患者有效，且患者耐受性較好。余湛等[9]報(bào)告，采用TPF方案的新輔助化療可以明顯縮小腫瘤體積，進(jìn)而減少放療高劑量區(qū)，近期療效較好，且不增加不良反應(yīng)。

兩項(xiàng)同期放化療研究的Meta分析[10-11]結(jié)果表明，同期放化療能提高鼻咽癌患者的總體生存率和無瘤存活率，可改善患者的預(yù)后與生存期；而放化療不良反應(yīng)的出現(xiàn)大多與選用的放射技術(shù)和化療藥物有關(guān)。本研究和以上研究結(jié)論一致，但關(guān)于化療藥物的選擇、化療時(shí)間的長(zhǎng)短，則需要更多的臨床研究來證明。

本研究進(jìn)行單因素分析的結(jié)果表明，影響鼻咽癌患者5年總生存率、局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率和無瘤生存率的因素包括同期化療、年齡、T分期、N分期、貧血、顱神經(jīng)損傷、KPS評(píng)分、放療劑量。多因素分析結(jié)果提示，年齡、T分期、N分期、KPS評(píng)分是鼻咽癌患者5年總生存率的獨(dú)立影響因素；放療劑量、同期化療是局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素；貧血、同期化療是無瘤生存率的獨(dú)立影響因素。同期化療是局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率和無瘤生存率的獨(dú)立影響因素，這肯定了同期化療對(duì)初治鼻咽癌患者的有利作用，與李先明等[12]的分析結(jié)果一致。

本組130例患者均無明顯的晚期損傷，放療后6個(gè)月以中重度口干為主，其他不良反應(yīng)包括聽力明顯下降15例(11.5%)，放射性腦病2例(1.5%)，張口困難5例(3.8%)；無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

由于本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，故本研究的結(jié)論尚須大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

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