菌陰肺結(jié)核126例臨床分析

朱薇珊

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院感染科，上海 201700)

目前，世界范圍內(nèi)結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，呈現(xiàn)疫情遞減率低的特點。結(jié)核患者中，有50%～70%為菌陰肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，極易發(fā)生漏診、誤診或過診，從而導(dǎo)致漏治或誤治，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到菌陰肺結(jié)核的臨床特征。本研究回顧分析了126例菌陰肺結(jié)核患者的診斷和治療情況，以期為菌陰肺結(jié)核的控制工作提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院共收治126例菌陰肺結(jié)核患者。菌陰肺結(jié)核的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會[1]2001年制定的肺結(jié)核診斷和治療指南提出的標(biāo)準(zhǔn)。剔除在抗結(jié)核藥物治療前4周內(nèi)應(yīng)用氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物的患者。

1.2 方法 所有患者治療前均進(jìn)行以下檢查：痰普通培養(yǎng)+藥敏(2次)；痰涂片找真菌(2次)；痰脫落細(xì)胞(2次)；痰涂片(3次)、痰培養(yǎng)(1次)找抗酸桿菌。行結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍化物(purified protein derivative of tuberculin，PPD)試驗、結(jié)核抗體試驗(immunochromatographic test，ICT)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；肺CT檢查。PPD試驗：硬結(jié)的平均直徑<5 mm為(-)；5～9 mm為(+)；10～19 mm為(++)；≥20 mm或雖<20 mm但有水泡、出血為(+++)。ADA正常值<23 U/L；ESR正常值0～15 mm/H；CRP正常值<5 mg/L。

1.3 治療 所有患者在抗結(jié)核藥物治療前均經(jīng)靜脈抗感染治療(選擇第2代頭孢類抗生素、青霉素、阿奇霉素等)2～4周，治療前后拍攝X線胸片或進(jìn)行肺CT檢查，觀察病灶有無明顯吸收。予抗結(jié)核藥物治療[(2E(S)HRZ/4HR方案)]。

1.4 療效判斷

1.4.1 病灶變化 完全吸收：病灶吸收完全或基本吸收；顯著吸收：病灶吸收≥原病灶的1/2；吸收：病灶吸收<原病灶的1/2；無效：病灶無吸收或擴(kuò)大。以完全吸收加顯著吸收為顯效。

1.4.2 空洞變化 閉合：原空洞閉合；明顯縮?。嚎斩纯s小≥原空洞直徑的1/2；縮小：空洞縮小<原空洞直徑的1/2；不變：空洞無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 126例患者的一般情況分析 126例患者中，男性77例(61.1%)，女性49例(38.9%)；年齡19～81歲，其中60歲以上14例；主要臨床癥狀為咳嗽(91例)、咯痰(73例)、咯血(37例)，其他癥狀包括胸痛(28例)、發(fā)熱(27例)、胸悶氣短(25例)、夜間盜汗(15例)等。10例患者無癥狀；轉(zhuǎn)診51例(40.5%)，因癥推薦32例(25.4%)，就業(yè)前健康體檢發(fā)現(xiàn)22例(17.5%)，因癥就診21例(16.6%)；外來務(wù)工人員59例(46.8%)，農(nóng)民36例(28.6%)，工人21例(16.7%)，學(xué)生4例(3.2%)，其他6例(4.7%)。

2.2 PPD試驗等結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果 126例患者中，PPD試驗(++)68例(54.0%)，(+++)30例(23.8%)，(-)26例(20.6%)，(+)2例(1.6%)。126例患者中，ADA升高45例(35.7%)；ESR升高47例(37.3%)；CRP升高20例(15.9%)；ICT陽性39例(31.0%)。

2.3 126例患者的CT檢查結(jié)果

2.3.1 126例患者治療前的肺CT檢查結(jié)果 病灶部位以尖后段、背段為主；累及1個或2個肺葉為主，形態(tài)表現(xiàn)多為斑片、斑點、結(jié)節(jié)狀影，空洞以厚壁為主。見表1。

表1 126例菌陰肺結(jié)核患者治療前的CT檢查結(jié)果

2.3.2 抗結(jié)核藥物治療后的病灶及空洞變化 CT結(jié)果顯示，抗結(jié)核藥物治療1個月后病灶吸收顯效率為11.1%，空洞閉合率為8.0%；2個月后病灶吸收顯效率為41.3%，空洞閉合率為12.0%；6個月后末病灶吸收顯效率為65.9%，空洞閉合率為44.0%。見表2、圖1。

表2 126例菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后病灶及空洞的變化情況 n

圖1 抗結(jié)核藥物治療前(A)及治療1、2、6個月后(B～D)的影像學(xué)變化

3 討 論

菌陰肺結(jié)核具有一定的傳染性，結(jié)核菌檢出陰性可能受多種因素的限制，如：結(jié)核病變?yōu)樵鲋承?；病變局限或周邊病灶未與支氣管相通，細(xì)菌不能排出；病變早期尚未干酪液化，無痰、排菌少，病變處于半休眠或休眠狀態(tài)，間歇排菌。菌陰肺結(jié)核若不治療，約50%的患者將發(fā)展為涂陽肺結(jié)核。我國有80%的肺結(jié)核患者為農(nóng)民[2]，且近年來流動人口增多，流動人員肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。本研究126例患者中，外來務(wù)工的青年男性占46.8%，農(nóng)民占28.6%。菌陰肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，以咳嗽、咯痰為主，而患者缺乏結(jié)核病防治相關(guān)知識，因此，轉(zhuǎn)診、因癥推薦、就業(yè)體檢發(fā)現(xiàn)率較高，而首次就診僅占16.7%。

相關(guān)輔助檢查中，PPD試驗是判斷是否感染結(jié)核菌的一種較為有效的細(xì)胞免疫學(xué)方法，PPD試驗強陽性表示結(jié)核菌感染嚴(yán)重，機體處于超敏狀態(tài)，提示體內(nèi)有活動性病變，但是弱陽性者甚至陰性者不能排除結(jié)核病。本研究中以PPD試驗(++)為主，占54.0%；而PPD試驗(-)占20.6%。ICT是結(jié)核病的體液免疫學(xué)診斷方法，當(dāng)機體免疫功能異常導(dǎo)致機體不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生少量特異性結(jié)核抗體，或機體有特異性免疫復(fù)合物形成時，可導(dǎo)致ICT陰性，因此需加強對機體抗結(jié)核免疫應(yīng)答的研究[4]。本研究中，126例患者的ICT陽性率為31.0%。

本研究中患者肺CT表現(xiàn)為：病灶累及1個或2個肺葉，以尖后段或背段為主；形態(tài)表現(xiàn)以斑片、斑點、結(jié)節(jié)影為主，與文獻(xiàn)[5]報道一致，故若病灶位于活動性結(jié)核好發(fā)部位，應(yīng)高度警惕肺結(jié)核可能。但對菌陰肺結(jié)核患者，應(yīng)盡量進(jìn)行組織病理學(xué)檢查[6]。由于不是所有患者都能接受有創(chuàng)檢查，故對菌陰肺結(jié)核患者，可先行診斷性抗感染治療。建議抗感染時，避免應(yīng)用氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素，以免影響療效判斷。目前，臨床上約70%的肺結(jié)核患者經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療確診[7]。

抗結(jié)核藥物治療后動態(tài)觀察病灶吸收及空洞閉合情況對診斷有較大的價值。結(jié)核病灶治療后吸收緩慢，一般2～3個月可見顯著吸收，1個月完全吸收的可能性較小[8]，但有文獻(xiàn)[9]報道，單純滲出性結(jié)核病變經(jīng)及時、有效的抗結(jié)核藥物治療，滲出性病變可接近完全吸收，僅在顯微鏡下可見殘留病灶。本組患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1個月、2個月、6個月后病灶吸收顯效率分別是11.1%、41.3%、65.9%；空洞閉合率分別是8.0%、12.0%、44.0%。

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷與治療指南[J]。中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[2]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政局，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：1-2.

[3]吳勝元，雷建華.世界銀行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項目對凱里市結(jié)核病控制的影響[J].中國防癆雜志，2010，32(2)：70-73.

[4]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：74.

[5]劉雨成.肺部孤立性炎性病變CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，1999，18(1)：25-27.

[6]Bento J, Silva AS, Rodrigues F，et al.Diagnostic tools in tuberculosis[J]. Acta Med Port，2011，24(1):145-154.

[7]雷建平.菌陰肺結(jié)核病診斷思考[J].中國防癆雜志，2011，33(12)：820-821.

[8]呂嘉林,孫怡芬,胡培安.肺炎誤診肺結(jié)核57例分析[J].中國防癆雜志，2007，29(6)：523-525.

[9]羅永艾.菌陰肺結(jié)核的鑒別診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10)：676-678.