個(gè)體化健康指導(dǎo)用于社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者壓瘡護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

張春艷 王青芬 武瓊瓊

個(gè)體化健康指導(dǎo)用于社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者壓瘡護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

張春艷 王青芬 武瓊瓊

目的 探討個(gè)體化健康指導(dǎo)對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬壓瘡防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為的影響。方法 采用方便取樣方法, 自編預(yù)防壓瘡知識(shí)、態(tài)度、行為(KAP)問(wèn)卷, 對(duì)社區(qū)42例長(zhǎng)期臥床患者及家屬進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)結(jié)果分析患者及家屬知識(shí)、行為的薄弱點(diǎn), 并實(shí)施個(gè)體化健康教育指導(dǎo), 指導(dǎo)后定期隨訪患者及家屬壓瘡防護(hù)情況, 并在1個(gè)月后再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行KAP問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 教育前, 患者及家屬壓瘡防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為得分的及格率分別是16.7%、64.3%、11.9%, 教育指導(dǎo)1個(gè)月后為76.2%、95.2%、66.7%。隨訪期間發(fā)生I度壓瘡9例, II度壓瘡7例。原有壓瘡9例愈合, 8例好轉(zhuǎn)。壓瘡護(hù)理知識(shí)較教育指導(dǎo)前顯著改善。結(jié)論 對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬采取個(gè)體化健康指導(dǎo), 能提高其壓瘡防護(hù)知識(shí)、態(tài)度, 改善日常護(hù)理行為。

壓瘡；社區(qū)；長(zhǎng)期臥床；健康指導(dǎo)

長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥是壓瘡, 預(yù)防和治療壓瘡一直是國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家研究的難點(diǎn)［1］。壓瘡一旦形成輕則給患者帶來(lái)痛苦, 增加治療費(fèi)用, 重則可因繼發(fā)性感染引起敗血癥而危及生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］：在荷蘭, ＞1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡治療導(dǎo)致的費(fèi)用；在美國(guó), 褥瘡的治療費(fèi)用每年＞10億美元。壓瘡的預(yù)防重于治療,家庭是社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者康復(fù)的主要場(chǎng)所, 由于缺乏醫(yī)務(wù)人員持續(xù)的健康指導(dǎo)和治療護(hù)理, 較住院患者更易發(fā)生壓瘡。家屬是患者的主要照顧者, 照顧者的行為對(duì)其可產(chǎn)生積極或消極的影響, 護(hù)士作為醫(yī)院與家庭之間的橋梁, 應(yīng)努力爭(zhēng)取家屬的合作, 共同解決患者社區(qū)護(hù)理支持不足的問(wèn)題［3］。本研究通過(guò)調(diào)查社區(qū)長(zhǎng)期臥床高?；颊呒凹覍賹?duì)壓瘡護(hù)理知識(shí)的了解程度、態(tài)度及護(hù)理行為, 分析其中的薄弱點(diǎn)并實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo), 評(píng)價(jià)個(gè)體化健康指導(dǎo)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便利取樣的原則, 選擇2011年11月～2013年12月在河南省第二人民醫(yī)院內(nèi)二科住院的社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①知情同意自愿參加本研究。②患者或家屬思維正常, 能進(jìn)行語(yǔ)言溝通。

本組42例患者, 其中男19例, 女23例, 年齡39～94歲, 平均年齡68歲。腦出血9例, 腦梗死后遺癥18例,腦萎縮5例, 阿爾茨海默病2例, 晚期腫瘤1例, 年老體弱及其他疾病5例, 老年外傷性骨折2例。壓瘡發(fā)生部位以骶尾部多見, 其次為髂嵴、足跟、肩胛部、膝關(guān)節(jié)、枕部、耳廓；20例入組時(shí)為首次發(fā)病臥床, 22例為入組時(shí)已長(zhǎng)期臥床；長(zhǎng)期臥床者有17例已發(fā)生2處以上壓瘡, 最多1例17處壓瘡, 平均4處, II度31處, III度16處, 難以分期11處, 最大面積25 cm×21 cm。

壓瘡的評(píng)估(測(cè)量和分期)：測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處,縱向?yàn)殚L(zhǎng), 橫向?yàn)閷挕Ｉ疃鹊臏y(cè)量:把1根無(wú)菌棉簽或探針?lè)湃雮谧钌钐? 去掉皮膚外面的部分在厘米尺上測(cè)量的長(zhǎng)度就是傷口深度［4］。壓瘡的分期:按照美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組2007年更新分期［5］, 由原來(lái)的I～I(xiàn)V期壓瘡增加了可疑深部組織損傷和難以分期的壓瘡。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)體化社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬健康指導(dǎo) 為了保證個(gè)體化教育內(nèi)容的一致性、規(guī)范性, 壓瘡護(hù)理教育護(hù)士經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn), 建立專門的健康教育示教室, 運(yùn)用幻燈、電視、電腦等多媒體、實(shí)物、模型等形式, 通過(guò)面對(duì)面的指導(dǎo)教育患者及家屬壓瘡護(hù)理基本知識(shí)。授課時(shí)間包括：每次理論講解20 min左右, 實(shí)踐指導(dǎo)20 min左右, 患者及家屬住院期間教育指導(dǎo)時(shí)間總共為5～6 h/例。教育內(nèi)容:①理論部分包括壓瘡的危害性、臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素識(shí)別、定時(shí)翻身減壓的意義與重要性。讓患者及家屬了解壓瘡的主要臨床表現(xiàn), 知道長(zhǎng)期臥床發(fā)生壓瘡的危害性與可預(yù)防性, 重點(diǎn)使患者及家屬能識(shí)別、處理壓瘡發(fā)生的高危因素。②實(shí)踐指導(dǎo)包括各期壓瘡的圖片、模型人、預(yù)防壓瘡的各種用具, 創(chuàng)面處理的各種用具, 簡(jiǎn)單創(chuàng)面處理的操作示范。具體地示范、指導(dǎo)患者及家屬選擇正確的用具,學(xué)會(huì)正確安置患者及家屬的體位, 正確處理患者的簡(jiǎn)單創(chuàng)面, 正確使用便盆、尿壺等用具, 教會(huì)使用氣墊床、翻身三角墊和腳圈等。教育指導(dǎo)后發(fā)放壓瘡護(hù)理知識(shí)教育手冊(cè),便于患者及家屬?gòu)?fù)習(xí)和鞏固知識(shí)點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士結(jié)合日常照護(hù), 及時(shí)評(píng)估患者及家屬掌握情況。

1.2.2 建立個(gè)體化教育目標(biāo)及管理方案 按照評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的操作程序, 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷, 包含患者及家屬的知識(shí)、態(tài)度、行為(KAP), 先對(duì)患者及家屬預(yù)防壓瘡方面的知識(shí)進(jìn)行評(píng)估, 找出薄弱點(diǎn)與日常不正確的行為,有針對(duì)性的建立指導(dǎo)計(jì)劃和教育目標(biāo), 每次實(shí)施教育前評(píng)估患者及家屬上次教育目標(biāo)達(dá)到程度, 教育護(hù)士每天檢查、督促患者及家屬落實(shí)壓瘡防護(hù)措施落實(shí)情況, 和患者及家屬一起分析落實(shí)措施遇到的困難及解決辦法, 及時(shí)調(diào)整教育計(jì)劃, 直至達(dá)到理想教育目標(biāo)。出院前評(píng)估患者的照護(hù)方案, 居家康復(fù)環(huán)境, 壓瘡預(yù)防必備物品準(zhǔn)備情況等。

1.2.3 隨訪 患者出院前, 建立訪視登記本, 包括患者的人口社會(huì)學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、皮膚情況?；颊叱鲈汉? 3 d內(nèi)護(hù)士電話隨訪1次, 評(píng)估患者及家屬出院后環(huán)境改變護(hù)理措施落實(shí)情況, 2周后電話隨訪第2次, 1個(gè)月后家庭訪視或電話隨訪1次, 以后每個(gè)月護(hù)士電話隨訪1次, 每次時(shí)間15～20 min, 詢問(wèn)患者及家屬照護(hù)方案實(shí)施情況, 目前存在問(wèn)題, 及時(shí)調(diào)整方案, 給予指導(dǎo)和幫助。

1.3 評(píng)價(jià)方法 自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表, 包括患者家庭情況、疾病基本情況、活動(dòng)能力、壓瘡評(píng)分等條目。問(wèn)卷包括3個(gè)維度：知識(shí)維度(K)、態(tài)度維度(A)、行為維度(P), 分別為臥床患者及家屬對(duì)壓瘡防護(hù)知識(shí)掌握情況、壓瘡防治的態(tài)度及日常護(hù)理行為, 題型均為選擇題。壓瘡防護(hù)相關(guān)知識(shí)以知識(shí)維度(K)表達(dá)；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：完全不知道1分, 稍有了解2分, 基本了解3分, 完全了解4分?；颊呒凹覍賹?duì)學(xué)習(xí)壓瘡防護(hù)知識(shí)及改變不良生活習(xí)慣的態(tài)度以態(tài)度維度(A)表達(dá)；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不愿意1分、無(wú)所謂2分、愿意3分、非常愿意4分。日常護(hù)理行為以行為維度(P)表達(dá)；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從不1分、偶爾2分、經(jīng)常3分、總是4分。將各維度得分相加后轉(zhuǎn)化成百分值, 60分為及格, 分值越高, 表示患者及家屬KAP狀況越好。在正式調(diào)查前利用專家組評(píng)定該問(wèn)卷的內(nèi)容效度(CVI), 從醫(yī)院壓瘡管理小組、護(hù)理管理隊(duì)伍、臨床?？谱o(hù)士中抽取5人組成專家組進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷重測(cè)信度的檢測(cè), 抽取10例長(zhǎng)期臥床患者及家屬進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn), 測(cè)得值為0.819。問(wèn)卷調(diào)查分別在入院后第2天、出院后1個(gè)月進(jìn)行, 在院時(shí)調(diào)查由教育者發(fā)放問(wèn)卷, 解釋填寫方法, 患者及家屬自行填寫, 出院后調(diào)查上門回訪時(shí)患者及家屬自行填寫或者電話隨訪護(hù)士逐條解釋時(shí)填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體化教育指導(dǎo)對(duì)提高患者及家屬壓瘡防護(hù)KAP有積極作用, 入院時(shí)及出院1個(gè)月后患者及家屬KAP比較見表1。本研究在實(shí)施時(shí)經(jīng)過(guò)充分評(píng)估患者及家屬的接受能力、目前最需掌握的知識(shí)和護(hù)理技巧、教育依從性, 可根據(jù)患者及家屬的健康問(wèn)題, 進(jìn)行有針對(duì)性的教育。在實(shí)施個(gè)體化健康教育后, 患者的KAP發(fā)生明顯提高, 顯示了個(gè)體化教育對(duì)提高壓瘡防護(hù)知識(shí)、態(tài)度及行為的積極作用。

表1 患者入院時(shí)和出院1個(gè)月后KPA得分不及格情況［(n, %), n=42］

2.2 壓瘡發(fā)生情況 8例在隨訪過(guò)程中死亡, 死亡時(shí)新發(fā)生II度壓瘡3例。3例分別在3個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月時(shí)失訪,失訪時(shí)發(fā)生II度壓瘡1例。其余31例患者發(fā)生I度壓瘡9例, II度壓瘡3例。3例難以分期壓瘡創(chuàng)面減小, 5例III度壓瘡創(chuàng)面減小, 9例II度壓瘡愈合。

3 討論

3.1 社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬健康教育的重要性 壓瘡的發(fā)生與護(hù)理者的知識(shí)有較大關(guān)系［5］。由于在家里護(hù)理者對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)不足及知識(shí)缺乏, 導(dǎo)致在護(hù)理患者時(shí)對(duì)翻身、創(chuàng)面護(hù)理、皮膚護(hù)理等重視不夠, 常常敷衍了事［6］。壓瘡的預(yù)防指南在護(hù)理中很少應(yīng)用是壓瘡發(fā)生的主要原因［7］。因此,對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)教育是預(yù)防社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者壓瘡形成最重要的措施。

3.2 社區(qū)長(zhǎng)期臥床患者及家屬健康教育應(yīng)當(dāng)個(gè)體化 ①入院時(shí)患者及家屬態(tài)度維度得分明顯高于知識(shí)維度和行為維度, 表明患者及家屬認(rèn)為長(zhǎng)期臥床壓瘡防護(hù)的意義和重要性認(rèn)知程度較高, 愿意聽取醫(yī)護(hù)人員建議, 但是缺乏必要的護(hù)理知識(shí)和技能, 教育指導(dǎo)的重點(diǎn)應(yīng)放在照護(hù)知識(shí)的指導(dǎo)上。②教育后行為的改善明顯, 在日常照護(hù)中67%的患者及家屬能夠按照壓瘡防護(hù)知識(shí)進(jìn)行護(hù)理。但是行為維度得分明顯低于知識(shí)維度和態(tài)度維度, 表明教育計(jì)劃應(yīng)有針對(duì)性、個(gè)體化, 便于落實(shí)和維持, 重點(diǎn)提高依從性。

3.3 電話隨訪是對(duì)出院后患者及家屬居家護(hù)理的便捷指導(dǎo)方式 壓瘡的防治是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程, 長(zhǎng)期臥床患者絕大部分時(shí)間居家治療和護(hù)理, 住院教育時(shí)間短暫, 若出院后不加以鞏固, 患者及家屬依從性很難維持。在本組患者及家屬出院后電話隨訪中發(fā)現(xiàn), 患者的照護(hù)長(zhǎng)期由單一家屬提供時(shí), 照護(hù)者在身體、精神、情感、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上承受很大的壓力和負(fù)荷, 造成方案執(zhí)行依從性降低, 需要護(hù)士在隨訪及制定照護(hù)方案時(shí), 及時(shí)給予調(diào)整和指導(dǎo)。

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451191 河南省第二人民醫(yī)院