冠狀動脈搭橋同時(shí)行瓣膜置換術(shù)15例的體會

岳軍

冠狀動脈搭橋同時(shí)行瓣膜置換術(shù)15例的體會

岳軍

目的 探討15例冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)同期行心臟瓣膜置換手術(shù)的方法及療效, 并對臨床資料作總結(jié)分析。 方法 15例行CABG+心臟瓣膜置換術(shù)患者, 共移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。 同期行二尖瓣置換術(shù)11例, 主動脈瓣置換術(shù)4例 (置換機(jī)械瓣12例、生物瓣3例), 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 無手術(shù)死亡, 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥包括內(nèi)出血、嚴(yán)重室性心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、手術(shù)切口感染, 經(jīng)過相應(yīng)的治療都已經(jīng)痊愈。隨訪11例(73.3%), 隨訪時(shí)間為5～10個(gè)月, 心絞痛以及心力衰竭癥狀均得到明顯的改善。 結(jié)論 瓣膜病且年齡超過50歲, 同時(shí)患有冠心病的情況并不少見, 冠心病也可能同時(shí)患有瓣膜的損傷。CABG聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù), 是治療冠心病合并心臟瓣膜病變的有效方法, 手術(shù)前進(jìn)行診斷, 積極改善心與肺功能, 制訂有效的手術(shù)方案, 手術(shù)時(shí)加強(qiáng)心肌的保護(hù), 縮短主動脈的阻斷和心肌缺血的時(shí)間, 盡可能的使心臟肌肉再血管化, 重視手術(shù)后并發(fā)癥等, 從而有效降低死亡幾率以及并發(fā)癥, 提高手術(shù)的治療效果。

冠狀動脈搭橋術(shù)；心臟瓣膜置換術(shù)；危險(xiǎn)因素

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類壽命的延長, 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病的患者越來越多, 常常需要同時(shí)行瓣膜置換手術(shù)及冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)。由于此類患者手術(shù)前的心功能差、手術(shù)時(shí)間長, 使其手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著高于單純的行冠脈搭橋或單純的心臟瓣膜手術(shù)。本科2013年2月～2014年3月共施行此類手術(shù)患者15例, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中, 男7例, 女8例；年齡47～71歲, 平均年齡(55.4±8.1)歲, 11例以心功能不全的臨床表現(xiàn)為主, 術(shù)前冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有病變；4例以心肌缺血癥狀為主, 術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)合并心臟瓣膜病變。心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅳ級者12例。 心電圖示：術(shù)前心房纖顫8例, 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例, 右心室肥厚5例, X線心胸比率0.49～0.76, 平均比率(0.60±0.08)。超聲心動圖提示：左心室射血分?jǐn)?shù)0.45%～0.63%, 平均分?jǐn)?shù)(0.52±0.26)%,左心室舒張期末內(nèi)徑40～86 mm, 平均內(nèi)徑(54.6±9.2)mm。15例患者都在手術(shù)前進(jìn)行冠狀動脈造影, 明確冠心病的診斷,其中單支血管發(fā)生病變6例, 2支血管發(fā)生病變5例, 3支及3支以上血管發(fā)生病變的4例。合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病變12例, 其中二尖瓣為重度狹窄且關(guān)閉不全9例, 中重度關(guān)閉不全2例, 退行性心瓣膜病變4例, 主動脈瓣中重度狹窄且關(guān)閉不全, 合并高血壓病9例, 糖尿病3例, 慢性腎功能不全1例, 陳舊性心肌梗死4例。手術(shù)前都口服或靜脈給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)充血管的藥物。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)都在全身麻醉、中低溫度、胸骨正中切口以及體外循環(huán)條件下進(jìn)行, 與行主動脈根部間斷地灌含血冷心臟停搏液, 部分的“橋”灌或連續(xù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注及心包腔內(nèi)放置冰屑, 旁路移植應(yīng)用乳內(nèi)動脈以及大隱靜脈, 瓣膜的置換采用人工機(jī)械瓣或生物瓣膜。心臟停止搏動后依次行冠狀動脈的遠(yuǎn)端吻合、瓣膜置換；在開放升主動脈的阻斷鉗、心臟復(fù)跳之后行近端吻合, 從而完成手術(shù)操作。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的時(shí)間：64～218 min, 平均時(shí)間(160±56)min,主動脈阻斷的時(shí)間：49～219 min, 平均時(shí)間(113±33)min。行主動脈瓣置換4例, 二尖瓣置換11例, 移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。

2 結(jié)果

全組術(shù)中、術(shù)后均靜脈使用正性肌力藥物, 無死亡病例。術(shù)后用呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間6～69 h, 平均時(shí)間(18±51) h, 住ICU時(shí)間20～109 h, 平均時(shí)間(42±113)h, 手術(shù)后住院時(shí)間13～34 d, 平均住院時(shí)間(16±19)d。手術(shù)期3例患者出現(xiàn)了危險(xiǎn)并發(fā)癥, 包括低心排的1例, 床旁2次開胸止血的1例, 急性腎功能衰竭的1例。經(jīng)積極的處理順利出院。隨訪了11例, 隨訪時(shí)間5～10個(gè)月。心力衰竭癥狀明顯改善, 沒有嚴(yán)重心絞痛的癥狀發(fā)作。隨訪患者手術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)正常, 生活質(zhì)量較手術(shù)前提高。

3 討論

隨著生活水平的提高以及人口老齡化日益加重, 冠心病合并心臟瓣膜病的患者逐年增加, Lose等［1］對375例40歲以上的瓣膜病患者進(jìn)行冠狀動脈造影的檢查, 發(fā)現(xiàn)12.3%的患者存在冠狀動脈病變需要同期搭橋；而瓣膜手術(shù)中有合并冠心病者的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率＞2%［2］；這類患者進(jìn)行CABG的同時(shí)需進(jìn)行心臟瓣膜術(shù), 但是同期處理冠狀動脈病變和心臟瓣膜, 會使手術(shù)的操作變得復(fù)雜, 心肌缺血時(shí)間延長, 導(dǎo)致手術(shù)的死亡率高于單純進(jìn)行CABG或者進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)。對年齡＞50歲的心臟瓣膜置換術(shù)患者, 手術(shù)前進(jìn)行冠狀動脈的造影檢查, 來明確是否合并冠心病, 依據(jù)冠狀動脈病變的程度決定是否同期進(jìn)行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)死亡率跟患者手術(shù)前心功能分級、左室壁運(yùn)動分?jǐn)?shù)、肺血管阻力、EF值、體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間密切相關(guān), 而與年齡、性別、手術(shù)前心房的顫動、二尖瓣反流程度、移植血管的支數(shù)還有心臟瓣膜病變病理的類型無關(guān)［3］。根據(jù)本組臨床資料危險(xiǎn)因素分析可知：術(shù)前心功能、EF值和心肌梗死史與手術(shù)死亡率有一定關(guān)系。冠心病合并心臟瓣膜病患者長期心肌缺血, 血流動力學(xué)紊亂,加重了心肌損害, 導(dǎo)致心肌肥厚、纖維化, 影響心肌收縮力,手術(shù)后易出現(xiàn)低心排血量綜合征以及惡性心律失常。

手術(shù)過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①心肌的保護(hù), 手術(shù)中應(yīng)適量增加冷停跳液的灌注量, 輔以“橋”血管灌注。②合理的手術(shù)操作程序, 體外循環(huán)阻斷前先確定搭橋血管, 解剖好遠(yuǎn)端, 然后進(jìn)行瓣膜置換術(shù), 再吻合血管橋遠(yuǎn)端, 復(fù)跳后吻合血管橋近端, 這樣的手術(shù)操作, 主動脈阻斷時(shí)間短, 有利于保護(hù)心肌。③完全再血管化是手術(shù)成功的保證, 手術(shù)前明確血管吻合的位置, 既重視再血管化, 又要避免切開過窄的血管后才發(fā)現(xiàn)血管有斑塊或過細(xì), 不能行旁路血管移植, 這樣會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加, 還會加重心肌缺血。④體外循環(huán)過程中, 要維持一定的灌注壓力, 對減少手術(shù)后心、腦、腎等器官并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要, 灌注壓力維持在70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 有高血壓的患者維持在80 mm Hg左右為宜, 心臟復(fù)跳后輔助的循環(huán)時(shí)間可相應(yīng)延長［4］。⑤對于左室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大、心功能差等瓣膜病變復(fù)雜的患者, 應(yīng)選擇保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換, 避免增加手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥。

CABG聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù)是治療冠心病合并心臟瓣膜病的有效方法, 但于手術(shù)的操作步驟增多, 心肌缺血和體外循環(huán)的時(shí)間增長；此類患者年齡往往偏高, 病史時(shí)間長, 伴發(fā)有糖尿病、腎功能不全并發(fā)癥較多, 使得手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。通常圍術(shù)期的死亡率為5%～15%［5］, 手術(shù)前改善心功能、手術(shù)過程中加強(qiáng)心肌的保護(hù)、縮短手術(shù)的時(shí)間以及完全心肌再血管化, 才會充分提高此類患者手術(shù)的成功率。

［1］ Lose VJ, Gupta SN, Joseph G, et al.Prevalence of coronary artery diseasein patients with rheumatic heart disease in the current era.Indian Heza J, 2004, 56(2):129-131.

［2］ 李得才, 郭蘭敏, 關(guān)樹明, 等.瓣膜置換并非計(jì)劃冠狀動脈搭橋術(shù).山東醫(yī)學(xué), 2000, 40(2):1.

［3］ 陳鑫, 徐明, 蔣英碩.同期心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)81例.中國胸心血管外科臨床雜志, 2006, 13(3):158-161.

［4］ 吳清玉, 孟強(qiáng), 胡盛壽, 等.瓣膜替換或成形術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 80(1):31-33.

［5］ Chon LH, Couper GS, Kinchla NM, et al.Decreased operation risk of surgical treatment of mitral regurgitationwith or without coronary artery disease.J Am Coll Cardial, 1990, 16(7):1575.

2014-06-13］

463000 河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心胸外科