中國急診患兒應(yīng)用氯胺酮進行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對眼壓的影響

孫昭 蘇丹丹 楊云峰 仲素艷

中國急診患兒應(yīng)用氯胺酮進行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對眼壓的影響

孫昭 蘇丹丹 楊云峰 仲素艷

目的 探討氯胺酮在進行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(procedural sedation andanalgesia, PSA)中對眼壓的影響。方法 為對急診室內(nèi)需要氯胺酮PSA治療患兒的前瞻性非劣效性研究, 于PSA之前、氯胺酮注射后即時、2.5、5以及10 min測量并分析患者右眼眼壓。 結(jié)果 共入組83例患者(其中49例(59%)為男性, 1～5年齡組28例患者, 6～10年齡組26例患者, 11～15年齡組29例患者)。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg(95%CI=1.4～1.7)。眼壓基線均值為17.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg(95%CI=17.9～19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～2.4 mm Hg), 非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。結(jié)論 給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒顯著增加眼壓。仍需更多研究來評估對于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

急診；兒科學(xué)；氯胺酮；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；眼壓

流行病學(xué)研究表明平均眼壓(intraocular pressure, IOP)為15 mm Hg, 且97%的人均＜24 mm Hg［1］。高眼壓的標準在不同研究中并不一致, 盡管大多數(shù)研究的正常值上限在22～26 mm Hg之間［2］。且有一些研究得出年齡會影響眼壓的結(jié)果［3］。 在動物研究、同時使用多個麻醉藥的麻醉研究, 以及大劑量使用氯胺酮來進行 PSA的研究中, 均發(fā)現(xiàn)氯胺酮會讓眼壓增加［4-7］。然而, 也有研究報告氯胺酮并無顯著的增加眼壓的作用。例如Blumberg等［8］的研究指出,氯胺酮麻醉相較氣體麻醉更方便測得兒童患者眼壓, 但與基線測量比, 既不增加也不降低眼壓。作者的研究目標即為測量眼部健康兒童進行氯胺酮PSA眼壓的改變, 以評估是否使用氯胺酮PSA為造成患者視力受損的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為1～15歲的患者。為控制年齡差異對研究造成的影響, 將患者分為1～5歲, 6～10歲, 11～15歲三個年齡組。

排除有青光眼或其他眼部病史的患者, 且排除對脂類局麻藥, 如丙美卡因等過敏的患者。

1.2 實驗設(shè)計 本研究為前瞻性非劣效性研究, 以評估主訴無眼部疼痛且眼部健康兒童進行氯胺酮PSA后眼壓的改變。

本研究由機構(gòu)審查委員會批準執(zhí)行。所有患者監(jiān)護人均簽署了知情同意書, 所有＞7歲的患者也均簽署了知情同意書。

1.3 研究方案 患者入組后, 在PSA之前, 即在患者右眼滴1～2滴鹽酸丙美卡因滴眼液。作者使用Tono-Pen XL眼壓計(Reichert Technologies, Buffalo, NY)于PSA之前、氯胺酮注射后即時、2.5、5以及10 min測量患者右眼眼壓。眼壓的測量由本急診室參與臨床實驗且受過Tono-Pen XL使用培訓(xùn)的醫(yī)生完成。同一患者由同一醫(yī)生完成眼壓的測量。由另一名參與臨床實驗的醫(yī)生完成氯胺酮的靜脈注射治療。氯胺酮的注射劑量及流量由疼痛科主管醫(yī)生決定。人口統(tǒng)計學(xué)和臨床變量, 包括年齡、性別、體重、執(zhí)行程序, 給予的其他藥物, 以及服用氯胺酮總用量, 記錄到一個標準化的數(shù)據(jù)收集表中。由參與實驗的實習(xí)醫(yī)師及研究生進行與眼壓同期的脈搏及血壓的測定。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值, 非劣性邊界為15%。次要觀察指標為眼壓在10 min之間的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 因三組間使用氯胺酮的總劑量為非參數(shù)性分布, 故對其進行Kruskal-Wallis檢驗。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值及95%CI用以評估是否為非劣性。對眼壓的變化趨勢根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進行重復(fù)測量方差分析, 可作為患者不適的指標。以效能=0.9及檢驗水準α=0.05進行樣本量的計算。這樣, 對主要觀察指標, 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值, 非劣性邊界為15%計算, 每個年齡組需要入組26例患者, 研究共需要入組78例患者。數(shù)據(jù)由SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

自2012～2013共入組83例患者。1～5年齡組28例患者, 6～10年齡組26例患者, 11～15年齡組29例患者, 其中49例(59%)為男性, 見表1。研究中, 最常見執(zhí)行PSA原因為骨折/關(guān)節(jié)脫位復(fù)位, 不過在1～5年齡組最常見的原因為膿腫切開引流術(shù)和裂傷修補術(shù)。其他原因包括婦科檢查及口腔異物取出, 見表1。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7)。每組患者應(yīng)用氯胺酮總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.44)?；颊逷SA過程中用的其他藥物包括格隆溴銨, 咪達唑侖以及昂丹司瓊。

眼壓基線均值為17.5 mm Hg (95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg (95%CI=17.9～ 19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg)非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值：1～5年齡組為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～3.3 mm Hg), 6～10年齡組為2.0 mm Hg(95%CI=0.7～3.3 mm Hg), 11～15年齡組為0.7 mm Hg (95%CI=1.5～3.0 mm Hg)。沒有統(tǒng)計學(xué)證據(jù)證明總氯胺酮注射量和10 min眼壓有劑量依賴性關(guān)系(P=0.15)。對眼壓的變化趨勢根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進行重復(fù)測量方差分析, 結(jié)果在整個10 min的研究過程中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), 見表2。

表1 患者一般情況及治療情況

表2 患者治療期間眼壓變化

3 討論

本研究認為, 氯胺酮并沒顯著增加進行PSA患兒的眼壓。盡管可以在10 min的研究過程中觀察到統(tǒng)計學(xué)差異, 不過作者不認為這個結(jié)果有臨床意義, 因平均眼壓的改變僅有2.5 mm Hg。如此小的改變甚至對青光眼患者都沒臨床意義, 因眼壓晝夜波動的幅度都比此高。之前氯胺酮并不被常規(guī)應(yīng)用于急診科對行PSA的眼部損傷的患兒, 因通常認為其會增加眼壓, 故此研究結(jié)果對臨床實踐意義很大。本項研究的優(yōu)勢在于入組了全部年齡段的患兒, 嚴格計算樣本量, 并應(yīng)用了常規(guī)PSA的氯胺酮的劑量(靜脈注射1～2 mg/kg)。并且,結(jié)果表明, 應(yīng)用氯胺酮劑量與眼壓之間并沒有劑量-反應(yīng)關(guān)系。

作者的實驗結(jié)果與近期的一個研究的結(jié)果一致——常規(guī)PSA劑量的氯胺酮的應(yīng)用對眼壓的影響無臨床意義。雖然這項研究里, 眼壓的變化趨勢在其研究時長中沒有統(tǒng)計學(xué)差異, 但這個研究僅入選了25例患者。所以, 作者研究中的小的統(tǒng)計學(xué)差異可能會被這種小樣本研究的過小樣本量忽略。

先前關(guān)于手術(shù)室肌注氯胺酮會升高眼壓的研究, 但麻醉時肌內(nèi)注射的氯胺酮劑量(5～10 mg/kg)遠超PSA常規(guī)肌注用量(2～4 mg/kg), 而靜注氯胺酮標準起始量為1 mg/kg,通常不超過2 mg/kg。此外, 這些研究并沒把眼部手術(shù)患者列為排除標準, 或許這些研究的入組患者本身就有某種類型的眼部疾病。這些手術(shù)室進行的研究同時也混合應(yīng)用了多種其他輔助麻醉藥物, 如阿托品、苯巴比妥、度冷丁、美索比妥及吸入麻醉藥。

作者也特別入組了1～5歲的患兒, 因沒有研究有著相關(guān)數(shù)據(jù)。之前的研究入組的最早的研究為Drayna等［9］入組的7歲患兒的研究。Nagdeve等［10］有過8例1～6歲患兒入組的研究, 但他們的研究對象在研究之前還應(yīng)用了氟烷麻醉。已有研究證實, 吸入麻醉劑會減少眼壓, 因此其不適用于急診患兒常規(guī)PSA治療。作者認為本研究結(jié)果很重要,包括最低年齡組, 因為這些患兒最有可能需要的PSA進行徹底的眼科檢查。令人欣慰的是, 在這個年齡組的眼壓并沒有表現(xiàn)出臨床上有意義的變化。

給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒顯著增加眼壓。仍需更多研究來評估對于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

［1］ Albert DM, Jakobiec FA.Principles and practice of ophthalmology (Vol.1).WB Saunders Go, 2000:50.

［2］ 杜馳, 彭壽雄, 黃文敏.24小時眼壓測量在疑似正常眼壓性青光眼患者診斷的臨床應(yīng)用.眼科學(xué)報, 2006, 22(02):68-70, 84.

［3］ 陳輝, 周激波.青壯年近視患者的眼壓變化及其規(guī)律探討.中國實用眼科雜志, 2002, 20(1):33-35.

［4］ Antal M, Mucsi G, Faludi A.Ketamine anesthesia and intraocular pressure.Annals of ophthalmology, 1978, 10(9):1281-1284, 1289.

［5］ Hofmeister EH, Mosunic CB, Torres BT, et al.Effects of ketamine, diazepam, and their combination on intraocular pressures in clinically normal dogs.American journal of veterinary research, 2006, 67(7):1136-1139.

［6］ 劉聚堂, 騰清雷, 劉國燕.氯胺酮單獨及復(fù)合麻醉對小兒超聲乳化術(shù)眼壓的影響.眼科新進展, 2007, 27(09):718-719.

［7］ 周軍, 吳眾.異丙酚與氯胺酮麻醉對小兒眼壓的影響.眼科研究, 2005, 23(02):131.

［8］ Blumberg D, Congdon N, Jampel H, et al.The effects of sevoflurane and ketamine on intraocular pressure in children during examination under anesthesia.American Journal of Ophthalmology, 2007, 143(3):494-499.

［9］ Drayna PC, Estrada C, Wang W, et al.Ketamine is not associated with elevation of intraocular pressure during procedural sedation.

Influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation and analgesia for Chinese emergency children

SUN Zhao, SU Dan-dan, YANG Yun-feng, et al.
Intensive Care Unit, Fushun Central Hospital, Fushun 113006, China

Objective To investigate the influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation andanalgesia (PSA).Methods A prospective and non-inferiority study was made for the children needed ketamine in the treatment of PSA.The intraocular pressure of right eyes of the patients were measured before PSA, after ketamine injection immediate, and 2.5 min, 5 min, 10 min after injection.Results There were 83 patients enrolled in this study (49 cases (59%) were male, 28 cases were in 1 to 5-year-old group, 26 cases were in 6 to 10-year-old group, and 29 cases were in 11 to 15-year-old group) .The total average intravenous injection amount of ketamine was 1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7).Mean value of intraocular pressure (IOP) baseline was 17.5 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa) (95%CI=16.4～18.6 mm Hg).Mean value of IOP baseline after ketamine injection for 2.5 min was 18.9 mmHg (95%CI=17.9～19.9 mm Hg).The average deviation was 1.4 mmHg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg), and the non-inferiority boundary was 2.6 mmHg (15 %).Conclusion Ketamine in the treatment of PSA for emergency pediatric patients does not

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