糖尿病血管病變的防治

糖尿病的并發(fā)癥中，最為普遍的疾病之一是心血管疾病。中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心內(nèi)分泌科許樟榮教授說，約有3/4的2型糖尿病患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，如高血糖、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等。這些心血管危險(xiǎn)因素的集簇嚴(yán)重影響健康，直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，是造成糖尿病患者死亡的主要原因。只有控制心血管危險(xiǎn)因素才能降低糖尿病大血管并發(fā)癥及其病死率已經(jīng)成為全球共識(shí)。

盡量做到心血管危險(xiǎn)因素的全面治療達(dá)標(biāo)

治療糖尿病、防治糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)從嚴(yán)格血糖控制走向所有可控的心血管危險(xiǎn)因素的全面治療達(dá)標(biāo)，意思是要在控制好血糖的同時(shí)，努力控制好血壓和保持血脂、體重正常。吸煙的患者必須戒煙。許樟榮教授表示貫徹這種理念，有利于降低糖尿病致殘率和病死率以及醫(yī)療費(fèi)用。為了貫徹這種理念，臨床上接診糖尿病患者時(shí)需要特別注意以下幾點(diǎn)：

1.對(duì)于所有的糖尿病患者，初診時(shí)都需要認(rèn)真評(píng)估其代謝控制和糖尿病并發(fā)癥情況，以及早發(fā)現(xiàn)和控制心血管危險(xiǎn)因素，防治和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。對(duì)于有高血壓、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、蛋白尿、脂肪肝以及吸煙等大血管病變危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，尤其同時(shí)合并多種危險(xiǎn)因素者，需要進(jìn)一步進(jìn)行完成心血管方面的檢查。

2.對(duì)已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件再發(fā)。對(duì)于無嚴(yán)重并發(fā)癥、不容易發(fā)生低血糖、相對(duì)年輕的糖尿病患者，血糖控制到正常范圍則更為理想。對(duì)于沒有時(shí)間或沒有條件或難以堅(jiān)持生活方式治療者，應(yīng)該及時(shí)實(shí)行有效的藥物干預(yù)治療，有針對(duì)性地應(yīng)用降壓藥、調(diào)脂藥和降糖藥。

3.糖尿病?？坪托难軐？漆t(yī)生應(yīng)該密切合作，加強(qiáng)心血管疾病患者的血糖管理和糖尿病患者的心血管疾病篩查和防治。

4.2010 年版指南推薦具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75～150 mg/d作為二級(jí)預(yù)防措施。

5.控制高血糖、高血壓，糾正血脂異常和肥胖具有非常好的成本效益比。

降糖藥對(duì)血管病變的影響

目前臨床常用的降糖藥物除胰島素、胰島素類似物以外，主要包括胰島素促泌劑（主要是磺脲類藥物）、雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、腸促胰素類藥物（GIP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑）。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王佑民教授表示，在降糖藥物長期應(yīng)用過程中其心血管獲益或風(fēng)險(xiǎn)日益受到關(guān)注。

磺脲類藥物為經(jīng)典胰島素促泌劑，在促進(jìn)胰島素分泌、降低血糖的同時(shí)，有些新型磺脲類藥物可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少脂質(zhì)對(duì)血管的浸潤，改善纖溶活性，防止血栓形成，可能對(duì)心血管有保護(hù)作用。但近年來多項(xiàng)隊(duì)列研究以及薈萃分析發(fā)現(xiàn)磺脲類藥物可能會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，對(duì)缺血后心肌功能恢復(fù)及再灌注后心律失常均有不良影響，可導(dǎo)致急性心肌梗死后行血管成形術(shù)的早期死亡率增加。因此，對(duì)合并心血管疾病的糖尿病患者治療時(shí)應(yīng)該慎選磺脲類藥物。

二甲雙胍為治療糖尿病的基石藥物，有良好的胰島素增敏和血糖控制的效果，可減輕體重，不易發(fā)生低血糖，在降糖的同時(shí)可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、延緩心肌纖維化、改善心肌肥厚，實(shí)現(xiàn)對(duì)“心肌的保護(hù)作用”。目前大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果提示二甲雙胍可顯著降低糖尿病相關(guān)病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在內(nèi)的心血管事件，這種效應(yīng)隨治療過程可持續(xù)存在。

噻唑烷二酮類能持久地控制血糖，曾作為一線降糖藥物，廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療。該類藥物除了低血糖發(fā)生率低，還可以抑制炎癥，降低血壓，抗動(dòng)脈硬化，減少尿蛋白。但其有不同程度的水鈉潴留效應(yīng)，可增加充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，羅格列酮可能增加2型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但吡格列酮卻顯示具有心血管保護(hù)作用。對(duì)心功能不全，有嚴(yán)重心血管病變和高血壓的患者使用這類藥物要非常慎重。

α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）是唯一被FDA批準(zhǔn)在糖耐量異常（IGT）階段可使用的降糖藥，在有效改善血糖同時(shí)不增加體重，能改善脂代謝異常和內(nèi)皮細(xì)胞功能，可顯著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危險(xiǎn)。

腸促胰素類藥物是近年來新開發(fā)的新型降糖藥物，調(diào)控胰島α和β細(xì)胞，控制空腹，餐后血糖和糖化血紅蛋白療效顯著。DPP-4抑制劑不增加體重，而GLP-1受體激動(dòng)劑有降低體重的作用。這兩類腸促胰素類藥物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素效應(yīng)，排水利鈉調(diào)節(jié)循環(huán)血量，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)改善2型糖尿病患者內(nèi)皮功能，減少心肌梗死面積，增強(qiáng)心臟功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病時(shí)具有一定的保護(hù)心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有關(guān)腸促胰素類藥物安全性和耐受性的臨床試驗(yàn)，也無長期的心血管終點(diǎn)事件的報(bào)告。

大血管病變早期篩查和診斷是關(guān)鍵

上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心徐敏教授表示，早期發(fā)現(xiàn)血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素成為2型糖尿病大血管病變早期防治的關(guān)鍵問題。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病等并發(fā)癥在2型糖尿病診斷之前的糖尿病前期階段已經(jīng)存在，因此對(duì)于心血管疾病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，切實(shí)提高診斷率、治療率、控制率，對(duì)于全面提高對(duì)2型糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和防治具有重要的意義。目前2型糖尿病大血管病變無創(chuàng)性檢查在臨床及人群研究中得到廣泛應(yīng)用，包括超聲成像，檢測頸動(dòng)脈管壁內(nèi)中膜厚度（IMT)，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA），檢測冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成情況等血管結(jié)構(gòu)改變檢測方法；心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（EET），血管內(nèi)皮舒張功能（FMD），動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等血管功能檢測方法。研究顯示，糖尿病患者CTA 評(píng)估冠脈鈣化積分及顯著冠脈狹窄患病率顯著高于糖耐量正常者，顯著冠脈狹窄的患病風(fēng)險(xiǎn)較糖耐量正常者增加34%。CTA推薦應(yīng)用于2型糖尿病、高血壓等高危人群早期評(píng)估冠脈病變 。目前，亞臨床心血管病變早期篩查與早期干預(yù)成為關(guān)注重點(diǎn)，在心血管疾病高危人群，尤其是2型糖尿病、高血壓人群，加強(qiáng)心血管早期無創(chuàng)檢測，可以促進(jìn)心血管疾病早發(fā)現(xiàn)早防治。