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    鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的臨床證候分布與耐藥性分析

    2014-09-04 09:53:48王穎輝劉暢趙靜潔遠庚趙昕齊文升
    中國中醫(yī)急癥 2014年11期
    關(guān)鍵詞:鮑曼耐藥性證候

    王穎輝劉 暢趙靜潔遠 庚趙 昕齊文升△

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050)

    ·證治探討·

    鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的臨床證候分布與耐藥性分析

    王穎輝1劉 暢1趙靜潔2遠 庚1趙 昕1齊文升1△

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050)

    目的 分析鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎患者鮑曼不動桿菌的耐藥性情況,以及探討其中醫(yī)證候分布。方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法,收錄患者31例,記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現(xiàn);歸納患者的中醫(yī)證型;記錄其痰培養(yǎng)中鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗結(jié)果;記錄APACHEⅡ評分,死亡及存活情況等。結(jié)果納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動桿菌,全部屬耐藥菌屬。敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星(18.84%),米諾環(huán)素(14.49%),美羅培南(14.49%),耐藥率最高的抗生素依次為四環(huán)素(100%),哌拉西林(98.55%),哌拉西林/他唑巴坦 (98.55%)。31例患者中痰熱閉肺證13例,占41.94%,痰濕瘀滯證8例,占25.81%,氣陰兩虛證7例,占22.57%,陰陽兩虛證3例,占9.68%。結(jié)論 痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽兩虛為鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的主要證候分布,其中痰熱閉肺證患者數(shù)量最多,陰陽兩虛證患者死亡率最高。

    鮑曼不動桿菌 重癥肺炎 中醫(yī)證候 耐藥

    不動桿菌屬是一群無運動、氧化酶陰性的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌,通過DNA雜交方法可將其按基因組分為31種,其中臨床意義最大的是鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌,可引起各種嚴重感染,尤其是肺部感染。2010年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測顯示在分離的菌株中79.4%(3932/4949)來自呼吸道標本,提示鮑曼不動桿菌主要引起住院患者的呼吸道感染[1]。觀察我院ICU病房重癥肺炎患者痰培養(yǎng)結(jié)果表明,鮑曼不動桿菌陽性率較高,現(xiàn)回顧我科病房鮑曼不動桿菌相關(guān)肺炎患者病歷及相關(guān)資料,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2012年12月至2014年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院ICU病房符合重癥肺炎診斷標準,并且住院期間痰培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)鮑曼不動桿菌的患者,共31例。重癥肺炎的診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《重癥肺炎的診斷標準》[2]為:意識障礙;呼吸頻率>30次/min;PaO2<60 mmHg,PaO2/FiO2< 300,需機械通氣治療;動脈收縮壓<90 mmHg,并發(fā)膿毒性休克;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴大>50%;少尿:尿量<20 mL/h或80 mL/4 h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染且上訴臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)1項或以上者即可診斷為重癥肺炎。中醫(yī)證候的診斷參照《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分(GB/T 16751·2-1997)》[3],將證候分解成虛、實、虛實夾雜3個方面。納入及排除標準:納入標準:2012年12月至2014年6月入住ICU的肺部感染患者;符合《重癥肺炎診斷標準》的患者;住院期間痰液標本于我院檢驗科培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌。排除標準:肺部腫瘤、肺結(jié)核所引起的肺部感染患者;中醫(yī)辨證資料不全的病例;進入ICU后,24 h內(nèi)死亡的病例。

    1.2 研究方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法,根據(jù)納入排除標準收錄31例患者,記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現(xiàn);歸納患者的中醫(yī)證型;記錄其痰培養(yǎng)中鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗結(jié)果;記錄APACHEⅡ評分,死亡及存活情況等。

    1.3 觀察指標 一般情況,性別、年齡、入院日期、出院日期、臨床表現(xiàn);痰培養(yǎng)中顯示鮑曼不動桿菌的體外藥敏試驗結(jié)果;客觀指標,記錄入 ICU 24 h的APACHEⅡ評分。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 建立Microsoft Access數(shù)據(jù)庫,將數(shù)據(jù)資料進行錄入,應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,計量資料以(s)描述,若數(shù)據(jù)屬于正態(tài)分布,方差齊采用方差分析,多重比較。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進行統(tǒng)計描述,兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況 鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎患者共

    31例,男性19例(61.29%),女性12例(38.71%);年齡52~89歲,平均年齡(75.32±10.26)歲;平均ICU住院天數(shù)(28.10±13.53)日。根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為死亡組與存活組,納入31例,死亡8例,存活23例,病死率25.81%。其中死亡組男性3例,女性5例,存活組男性16例,女性7例,兩組男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入的患者存活組平均年齡(74.17±10.17)歲,死亡組平均年齡(78.63±10.46)歲,兩組年齡比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 鮑曼不動桿菌的體外藥敏試驗結(jié)果 見表1。本研究納入重癥肺炎患者31例,于痰培養(yǎng)中共收集鮑曼不動桿菌69株。

    表1 69株鮑曼不動桿菌對19種抗生素的體外藥敏試驗結(jié)果

    2.3 鮑曼不動桿菌 相關(guān)重癥肺炎患者的中醫(yī)證候分布參考《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分(GB/T16751.2-1997)》,結(jié)合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn),本研究31例患者,其中痰熱閉肺證13例,占41.94%,痰濕瘀滯證8例,占25.81%,氣陰兩虛證7例,占22.58%,陰陽兩虛證3例,占9.68%。

    2.4 不同證候患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 不同證候患者的病死率見表2;不同證候患者的APACHEⅡ評分見表3。

    3 討 論

    近年來,鮑曼不動桿菌已成為臨床重要致病茵。針對其基因組的研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力,多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已在世界蔓延,成為全球抗感染領(lǐng)域的嚴峻挑戰(zhàn)[4]。根據(jù)2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示,我國10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%,僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌[1]。鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力,易造成克隆播散。1991年美國首次報道了耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌株(CRAB),隨后各國均陸續(xù)報道了CRAB,且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌的感染與耐藥已成為一個世界性難題,常呈耐多藥,甚至泛耐藥,且耐藥菌在特定人群中常引起大規(guī)模暴發(fā)流行,感染患者的病死率可高達75%[5]。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物具有耐藥性,耐藥機制復(fù)雜,因而被稱為 “革蘭陰性中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”,該菌的泛耐株誘發(fā)的感染已成為臨床非常棘手問題。

    表2 不同證候患者的病死率情況(n)

    表3 不同證候患者的APACHEⅡ評分比較(分,s)

    表3 不同證候患者的APACHEⅡ評分比較(分,s)

    與同證型死亡組比較,*P<0.05;與其他3個證型組比較,△P<0.05。

    證候類型 n 死亡組 存活組痰熱閉肺 13 25.31±5.32 21.23±3.61*痰濕瘀滯 8 25.00±0.00 23.44±2.67氣陰兩虛 7 26.00±0.00 24.28±2.20陰陽兩虛 3 29.50±0.70△26.00±0.00*△

    王冬蓮等[6]回顧分析2008年至2011年ICU所分離出的鮑曼不動桿菌的耐藥率及變化趨勢。顯示至2011年僅3種抗菌藥物耐藥率低于50%,分別為阿米卡星、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉。潘莉明等[7]回顧性調(diào)查2010年1月至2012年12月,臨床分離的非重復(fù)鮑曼不動桿菌的耐藥情況。結(jié)果顯示126株鮑曼不動桿菌對頭孢西丁耐藥率已達97.29%。復(fù)方新諾明的耐藥率在54.54%,環(huán)丙沙星的耐藥率達74.24%,對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率上升至50%以上,對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達到40.9%、59.67%。褚云卓等[8]將衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)149家醫(yī)院65歲以上患者2011年的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)主要分離自老年患者的呼吸道標本鮑曼不動桿菌14449株,在老年患者的細菌性感染中居于第4位。包括多粘菌素在內(nèi)的幾乎所有抗菌藥物的敏感率均在50%以下,對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為57.4%和58.1%,對多粘菌素的耐藥率也高達56.6%。

    本研究納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動桿菌,全部屬耐藥菌屬。根據(jù)其藥敏結(jié)果顯示,敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星 (18.84%),米諾環(huán)素(14.49%),美羅培南(14.49%),耐藥率最高的抗生素依次為四環(huán)素(100%),哌拉西林(98.55%),哌拉西林/他唑巴坦(98.55%),與以上研究基本相符,顯示碳青酶烯類抗生素亞胺培南、美羅培南仍然可作為經(jīng)驗性治療的首選藥物。

    目前針對鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的中醫(yī)證候研究相對較少,姚衛(wèi)海等[9]參考《中醫(yī)證候要素診斷標準》,以虛實為綱進行中醫(yī)辨證,根據(jù)八綱辨證、氣血理論研究結(jié)果,采用常見的中醫(yī)證候要素。將183例耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者分為單純實證,單純虛證,虛實夾雜證。其中虛證的基本證候要素出現(xiàn)的頻率依次為氣虛證、陰虛證、陽虛證、血虛證,氣虛證及陰虛證較為常見。實證的基本證候要素出現(xiàn)的頻率依次為痰證、血瘀證、火熱證、水飲證、氣滯證。楊秀捷等[10]按1997年 10月1日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分 (GB/T16751.2-1997)》將66株鮑曼不動桿菌患者進行分析,發(fā)現(xiàn)并沒有單純的虛證、實證,而全部為虛實夾雜證,且均以熱郁證、痰阻證、氣虛證和陰虛證為主。王海峰等[11]對1981至2008年6月重癥肺炎相關(guān)文獻進行收集整理并進行分析,結(jié)果顯示構(gòu)成重癥肺炎的證候要素有火熱、陰虛、亡陽、氣虛、氣脫、痰濁、亡陰、氣滯、溫邪、風邪、毒邪等18種,但主要以熱盛 (47.27%)、陰虛(23.64%)、亡陽(18.18%)為主。

    本研究參考《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分(GB/T16751.2-1997)》,結(jié)合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn),將31例患者痰熱閉肺證13例,痰濕瘀滯證8例,氣陰兩虛證7例,陰陽兩虛證3例。與以上辨證分型基本相符。

    APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)[12]。它通過對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測,進而可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃,為提高醫(yī)療質(zhì)量、以及合理利用醫(yī)療資源確定最佳出院時機,提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。一般來說,評分分值越高,病情越重,死亡風險越大,其中,評分≥20分的患者,病情危重,風險極大,需入住ICU監(jiān)護治療,對于評分>20分的,且居高不下反而上升的極危重癥患者,生存希望?。?3]。趙寶利[14]選取48例ICU 48 h內(nèi)死亡的患者進行APACHEⅡ評分和中醫(yī)辨證,APACHEⅡ評分在25~34分之間,辨證以元氣衰敗和亡陰證多見。

    本研究納入的31例鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的患者中,死亡組APACHEⅡ評分均大于25分,提示患者病情危重,預(yù)后不佳。其中痰熱閉肺型、陰陽兩虛型存活組與死亡組相比APACHEⅡ評分具有統(tǒng)計學(xué)意義。各證型間多重比較,無論死亡組還是存活組,陰陽兩虛型均較之具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見陰陽兩虛型患者APACHEⅡ評分較高,病情較重,死亡率高。

    [1] 習(xí)惠明,徐英春,朱德妹,等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(2):98-104.

    [2] 中華醫(yī)學(xué)分會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,5(29):651.

    [3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分[M].北京:中國標準出版社,1997:2-15.

    [4] 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(8):3-8.

    [5] 徐紅冰,卜書紅,歸成,等.鮑曼不動桿菌流行病學(xué)及藥物治療策略[J].抗感染藥學(xué),2012,9(1):24-27.

    [6] 王冬蓮,阮奕,金敏雅,等.重癥監(jiān)護室鮑曼不動桿菌感染的耐藥變遷[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2014,24(5):739-741.

    [7] 潘莉明,林建鵬,何冰鮑.鮑曼不動桿菌耐藥性分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(2):483-484.

    [8] 褚云卓,田素飛,年華,等.2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測報告:65歲以上老年患者細菌耐藥監(jiān)測[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(2):89-94.

    [9] 姚衛(wèi)海,曹迎,洪燕英,等.耐藥鮑曼不動桿菌肺炎臨床發(fā)病特點和中醫(yī)證候相關(guān)性研究[J].北京中醫(yī)藥,2013,32(2):83-86.

    [10]楊秀捷,張晨,齊文升,等.重癥加強治療病房鮑曼不動桿菌耐藥性分析及其與中醫(yī)證候的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007,14(4):222-224.

    [11]王海峰,李建生,余學(xué)慶,等.基于文獻的重癥肺炎中醫(yī)證素組合規(guī)律研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(12):2059-2061.

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    R563.1

    A

    1004-745X(2014)11-2044-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.032

    2014-07-17)

    △通信作者

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