腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞與結(jié)直腸癌預(yù)后的meta分析

梅祖兵 崔龍 李春波

目前，TNM分期是臨床上制訂結(jié)直腸癌治療方案的主要依據(jù)，然而，此分期系統(tǒng)不能充分反映臨床治療和評(píng)估患者預(yù)后的情況。按照指南，TNM分期I期和低危II期患者術(shù)后無(wú)需接受輔助治療就可以達(dá)到理論上的完全治愈，并長(zhǎng)期存活(Benson et al，2013)。然而，約有10%的I期和20%的II期患者術(shù)后會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，臨床上亟需其他預(yù)測(cè)預(yù)后的輔助指標(biāo)來(lái)更精確分期，并為術(shù)后輔助治療提供更多的依據(jù)。

腫瘤局部的免疫微環(huán)境在腫瘤的形成、生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移過(guò)程中扮演著重要的角色。免疫細(xì)胞，特別是T淋巴細(xì)胞，在腫瘤微環(huán)境中起著調(diào)節(jié)作用[1-2]。1987年，Jass等[3]首次提出了免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)是結(jié)直腸癌獨(dú)立的預(yù)后因素，優(yōu)于TNM分期系統(tǒng)。應(yīng)用相關(guān)的分子生物學(xué)技術(shù)，如免疫組化及HE染色，大量文獻(xiàn)闡述了免疫細(xì)胞類型(如CD3+/CD8+/FOXP3+T淋巴細(xì)胞)、細(xì)胞的密度以及免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的部位與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后相關(guān)[4-10]，這種相關(guān)性已經(jīng)在不同的腫瘤內(nèi)得到了描述，如卵巢癌，乳腺癌等[11-14]，但在結(jié)直腸癌患者中尚未得到明確的闡述。本研究根據(jù)T淋巴細(xì)胞亞型分類及浸潤(rùn)部位的不同進(jìn)行分層分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和結(jié)直腸癌的預(yù)后關(guān)系。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)關(guān)于總體評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及T淋巴細(xì)胞亞型(包括CD3+，CD8+，F(xiàn)oxP3+，CCR7+，CD45RO+，GRB+淋巴細(xì)胞亞型)與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的研究；(2)應(yīng)用免疫組化或HE染色方式確認(rèn)各淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)密度的高低；(3)結(jié)局指標(biāo)為OS、CS、DFS或者報(bào)道原始數(shù)據(jù)；(4)研究的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)部位為腫瘤中心，腫瘤間質(zhì)及腫瘤侵襲邊緣。

二、方法

計(jì)算機(jī)檢索Ovid MEDLINE(1946-2013)和EMBASE(1976-2013)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索詞制訂根據(jù)MESH(Pubmed)及Emtree(Embase)主題詞結(jié)合自由詞并擴(kuò)展下位詞進(jìn)行檢索，應(yīng)用PICO原則，包括結(jié)直腸癌，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，預(yù)后生存分析等。

文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)為各個(gè)結(jié)局指標(biāo)(OS，CS及DFS)的HR及95%CI，當(dāng)原始文獻(xiàn)中未提供HR信息，可以借助生存曲線提取相關(guān)數(shù)據(jù)[15-16]。_ENREF_19觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用McShane及Hayes等[17-18]發(fā)明的自制量表進(jìn)行。Meta分析采用Stata12.0軟件。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索2988篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩下2749篇文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，納入70篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除重復(fù)發(fā)表隊(duì)列、數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)，低質(zhì)量小樣本研究以及讀者來(lái)信、綜述類文獻(xiàn)等，并補(bǔ)充手工檢索納入文獻(xiàn)，最終納入30篇文獻(xiàn)，共計(jì)7840例患者。亞組分析顯示：關(guān)于總體評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的研究有12篇，T淋巴細(xì)胞亞型與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的研究有18篇。

二、Meta分析結(jié)果

患者總體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)高的患者預(yù)后優(yōu)于浸潤(rùn)低者，OS,CS和DFS的風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.59，95% CI(0.48-0.72)，0.40，95% CI(0.27-0.61)和0.72，95% CI(0.57-0.91)(圖1)。根據(jù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)部位及T淋巴細(xì)胞亞型分類進(jìn)行分層分析表明：在腫瘤浸潤(rùn)中心，CD3+，CD8+和FoxP3+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)高的腫瘤患者的OS或CS顯著優(yōu)于浸潤(rùn)低的患者；在腫瘤間質(zhì)，僅CD8+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)高的腫瘤患者的OS顯著優(yōu)于浸潤(rùn)低的患者；在腫瘤侵襲邊緣，CD3+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)高的腫瘤患者的OS和DFS顯著優(yōu)于浸潤(rùn)低的患者。CCR7+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)高的腫瘤患者的OS顯著優(yōu)于浸潤(rùn)低的患者。

注：HR:風(fēng)險(xiǎn)比

三、偏倚分析

總體評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)亞組中，報(bào)道OS結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)，漏斗圖顯示左右基本對(duì)稱，并應(yīng)用Egger’s檢驗(yàn)(P=0.963)和Begg’s檢驗(yàn)(P=1.00)結(jié)果一致，無(wú)顯著發(fā)表偏倚。

討 論

筆者對(duì)納入的30篇觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌中，總體評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)密度高很可能是患者預(yù)后好的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，各篇文獻(xiàn)的結(jié)果報(bào)道較一致，敏感性分析也顯示了結(jié)果的穩(wěn)定性，亦無(wú)明顯的發(fā)表偏倚存在。然而，按淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)部位和浸潤(rùn)類型分類后合并的數(shù)據(jù)顯示，各T淋巴細(xì)胞亞組浸潤(rùn)密度高并非是可靠的良好預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

免疫細(xì)胞浸潤(rùn)是腫瘤的一個(gè)共同特征，宿主的免疫反應(yīng)對(duì)腫瘤的增殖，生長(zhǎng)，侵襲，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有著重要的作用。研究已經(jīng)證實(shí)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)在不同的腫瘤和不同的個(gè)體間存在著差異，在腫瘤微環(huán)境的不同部位(包括腫瘤中心、間質(zhì)和浸潤(rùn)邊緣)存在著先天和過(guò)繼性免疫細(xì)胞。多項(xiàng)研究表明腫瘤免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)與其預(yù)后密切相關(guān)，包括患者的生存，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等[7，13，19-20]。而且免疫細(xì)胞的不同亞型在不同的腫瘤內(nèi)的分布也不同，以腫瘤中心和浸潤(rùn)邊緣最為常見，不同的腫瘤淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)密度也各異，尤其是T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，這已經(jīng)在不同的腫瘤里得到驗(yàn)證和患者預(yù)后密切相關(guān)，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、卵巢癌及膽囊癌等[7，13，21-23]。

本研究首次全面地評(píng)價(jià)了腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞與結(jié)直腸癌的預(yù)后關(guān)系，并以淋巴細(xì)胞亞型和浸潤(rùn)部位進(jìn)行分層分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，這是以往meta分析所未涉及的內(nèi)容[24-25]。我們研究的優(yōu)勢(shì)是檢索較全面，選作分析的淋巴細(xì)胞為常見的T淋巴細(xì)胞亞型。然而，本研究基于觀察性研究的特點(diǎn)，數(shù)據(jù)往往為不同的因素所干擾而產(chǎn)生不同程度的異質(zhì)性，所以我們需慎重地解釋評(píng)價(jià)結(jié)果。此外，只要符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，我們并未剔除研究質(zhì)量相對(duì)較低的研究。而且由于每個(gè)亞組分析的研究數(shù)量較少也制約著我們對(duì)結(jié)果的解釋。其中偏倚產(chǎn)生的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)密度的高低的標(biāo)準(zhǔn)；(2)腫瘤局部免疫微環(huán)境中成份的復(fù)雜性，以及腫瘤分析和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等差異；(3)多種淋巴細(xì)胞亞型組合作為預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，如CD8+/FOXP3+及CD3+/FoxP3+[10，26]，其文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少；(4)部分文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)因?yàn)槿笔г紨?shù)據(jù)，僅從生存曲線上進(jìn)行估算。為檢測(cè)這些偏倚，我們聯(lián)系了作者以獲取研究的原始數(shù)據(jù)，并進(jìn)行雙人交叉提取數(shù)據(jù)。然而不能避免一些未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)或報(bào)道陰性結(jié)果的文獻(xiàn)的遺漏，可能對(duì)最終研究的結(jié)果造成影響。

本研究雖然在一定程度上存在多種局限，但可以預(yù)測(cè)總體評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)密度很可能是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但對(duì)于T淋巴細(xì)胞各類亞型尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持它們是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)后的可靠指標(biāo)。未來(lái)的研究應(yīng)著眼于高質(zhì)量的前瞻性研究，并納入患者全面的臨床病理信息進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并結(jié)合完善的隨訪策略，使得這項(xiàng)研究更加標(biāo)準(zhǔn)化。

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