腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)(附視頻)

王猛 劉正 陳瑛罡 王錫山

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科的一次技術(shù)革命[1]，帶領(lǐng)外科技術(shù)進入無創(chuàng)時代，作為一種新興的技術(shù)，其對技術(shù)平臺要求較高，現(xiàn)階段難以普及和推廣。筆者通過實踐首先提出了“類NOTES(like-NOTES)”的概念。類NOTES是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(陰道或者直腸)取標(biāo)本的腹壁無切口手術(shù)。其優(yōu)點是可充分利用自然腔道，減少手術(shù)切口，更符合功能外科理念[2]。哈爾濱濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科于2014年9月15日成功實施了一例腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)(類NOTES手術(shù))，報告如下。

一、臨床資料

患者女性，54歲，因“便血半年余”于2014年9月9日入院。查體：腹部未見異常。直腸指診：未觸及腫物下緣。纖維腸鏡檢查：距肛門15cm可見腫物突出腸腔，表面不平，質(zhì)脆易出血。病理：腺癌。腹部及肺部CT無異常。CEA 3.54 ng/ml，CA199 3.81 U/ml。

二、手術(shù)方法及操作要點

功能截石位，全身麻醉后，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。臍上置入10 mm Trocar，安置30°斜面腹腔鏡高清鏡頭，建立氣腹后在鏡頭引導(dǎo)下，右下腹置入12mm Trocar作為主操作孔，左下腹及左右臍旁腹直肌外緣分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。由遠(yuǎn)及近順序探查肝臟、脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔、小腸，未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，無多原發(fā)灶。最后探查直腸原發(fā)灶并確定腫瘤位置，腫瘤位于腹膜反折以上8 cm，直腸上段，大小約4 cm×3 cm×3 cm，侵及漿膜。決定行腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)。

首先從骶骨岬水平以超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進入Toldt間隙仔細(xì)分離，注意保護輸尿管及腸系膜下神經(jīng)叢。從右側(cè)繼續(xù)分離至左結(jié)腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，裸化血管并在根部用Hem-o-lok夾夾閉，雙重結(jié)扎后切斷。閉合切斷腸系膜下動靜脈后繼續(xù)分離左側(cè)Toldt間隙內(nèi)達預(yù)切線，外側(cè)至左結(jié)腸旁溝，游離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的生理性粘連，將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切開系膜使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面匯合，注意保護左側(cè)生殖血管，鏡下見蠕動有滋養(yǎng)血管的左側(cè)輸尿管注意保護。繼續(xù)沿右直腸旁溝游離直腸系膜，助手應(yīng)用舉宮器將子宮底提起，沿骶前方向向下游離，遵循TME原則在鏡下于盆筋膜臟層和壁層之間銳性分離。在腫瘤下方約5 cm處的位置處理直腸系膜，沿著直腸壁由右側(cè)向后逐步游離，裸化至腸壁。以ECHELON FLEX 60直線切割閉合器閉合腫瘤遠(yuǎn)端距離腫瘤下緣約5 cm直腸預(yù)切線處。裁剪乙狀結(jié)腸系膜，根據(jù)預(yù)切斷位置裸化系膜至腸壁。助手沖洗陰道后，術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下以超聲刀打開陰道后穹窿長約3 cm，經(jīng)陰道置入管型吻合器抵釘座于腹腔。以超聲刀打開乙狀結(jié)腸預(yù)切線下2 cm腸壁，將吻合器抵釘座置于近端腸管，以ECHELON FLEX 60直線切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸。經(jīng)陰道后穹窿置入卵圓鉗及保護膜(圖1)，將標(biāo)本經(jīng)陰道拖出。

陰道置入碘伏紗布防止漏氣，重新建立氣腹。于乙狀結(jié)腸殘端切開一直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座連接桿。經(jīng)肛門置入29 mm管狀吻合器機身，穿出穿刺器。與抵釘座鏈接，完成直腸乙狀結(jié)腸端端吻合。吻合口“危險三角”可吸收縫線8字縫合加固。注水、注氣試驗確認(rèn)吻合口通暢，無滲漏無出血。

1500 ml蒸餾水沖洗腹腔，經(jīng)陰道后穹窿置入引流管一枚，留置位于直腸后壁，排盡積氣，可吸收線間斷縫合陰道后穹窿(圖2)。Trocar專用縫合線關(guān)閉Trocar孔，組織膠水粘合Trocar孔皮膚。

三、患者手術(shù)后情況

患者成功實施腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸根治術(shù)，術(shù)程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為170 min，術(shù)中出血量約10 ml，患者狀態(tài)平穩(wěn)，術(shù)后1天下床活動，12.5 h肛門排氣，疼痛感輕微。

圖1 直腸癌患者手術(shù)中操作圖像，可見經(jīng)陰道置入卵圓鉗和切口保護膜 圖2 直腸癌患者手術(shù)中操作圖像，可見確切縫合陰道后穹窿 圖3 直腸癌患者所切除標(biāo)本圖像

四、討論

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入體腔內(nèi)，使用軟質(zhì)內(nèi)鏡進行探查，活檢、臟器切除等操作的一項全新外科技術(shù)。NOTES的出現(xiàn)改變了醫(yī)生的理念，模糊了內(nèi)外科醫(yī)生的界限[3]。盡管有很好的應(yīng)用前景，但作為一個新興的技術(shù)，其推廣和普及仍需要較長時間的實踐和探索，目前受限于器械和技術(shù)，應(yīng)用有一定局限性[4-6]。筆者首先提出了“類NOTES(like-NOTES)”的概念。目前大多數(shù)報道的“NOTES”手術(shù)應(yīng)歸為“類NOTES”術(shù)。在現(xiàn)階段類NOTES手術(shù)雖然還達不到軟鏡NOTES無瘢痕的效果，但作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式，是微創(chuàng)技術(shù)向NOTES過渡的橋梁。

筆者已經(jīng)完成一系列直腸癌類NOTES手術(shù)，根據(jù)腫瘤位置及標(biāo)本取出的方式不同，分為五種，“腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)”、“腹部無切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)”、“腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)”、“腹部無切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)”和“腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)”，本例手術(shù)為第五種。我們的統(tǒng)計結(jié)果顯示，該類手術(shù)有良好的近期療效，腹部除Trocar孔之外無取標(biāo)本切口，出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與全腹腔鏡手術(shù)無差異[7-9]。筆者2010年經(jīng)陰道完成的2例NOTES手術(shù)患者，經(jīng)四年隨訪，并沒有對生活質(zhì)量造成影響，此類經(jīng)陰道取標(biāo)本的直腸癌類NOTES手術(shù)，是否對患者的生活質(zhì)量造成影響，仍需長期隨訪。

任何手術(shù)都有適應(yīng)證和禁忌證，外科醫(yī)生應(yīng)該努力在微創(chuàng)化手術(shù)中靈活實施個體化方案。筆者曾完成2例經(jīng)陰道NOTES手術(shù)，但NOTES僅適合直腸早期或良性腫瘤。本例手術(shù)與直腸癌類NOTES手術(shù)中的“腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)”相比，經(jīng)陰道取標(biāo)本，其適應(yīng)癥更寬[10]，因為陰道作為女性患者特有的自然腔道，具有良好延展性的。本例患者為女性，腫瘤位置位于直腸上段，直徑相對較大，對美容要求較高。經(jīng)陰道取標(biāo)本更符合微創(chuàng)理念和患者的要求。本例手術(shù)的完成，證實了腹部無切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)的可行性。筆者認(rèn)為本例手術(shù)方式的適應(yīng)證為，除滿足腹腔鏡手術(shù)要求外，高位直腸癌，標(biāo)本不能經(jīng)直腸肛門取出的女性患者。術(shù)前還需要根據(jù)患者情況全面評估手術(shù)操作的難易程度，注意做好腸道準(zhǔn)備和陰道沖洗。實施手術(shù)時，應(yīng)注意無瘤原則和無菌原則，切開陰道后穹窿之前應(yīng)清潔沖洗和局部消毒，并且用切口保護膜保護切口再實施標(biāo)本的拖出，避免出現(xiàn)腹腔感染和腫瘤細(xì)胞的局部播散?？傊?，在類NOTES技術(shù)的探索實踐過程中，應(yīng)充分評估風(fēng)險和受益，謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。這樣才能抓住類NOTES技術(shù)的靈魂，也就是NOTES技術(shù)推崇的微創(chuàng)功能外科理念[11]。

[1] Tomikawa M，Xu H，Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today，2010，40(10)：909-916.

[2] 王錫山.關(guān)于結(jié)直腸功能外科與類NOTES技術(shù)的思考.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(4)：

[3] Emhoff IA，Lee GC，Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc，2014，26(1)：29-42.

[4] 王錫山.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù).中華胃腸外科雜志，2011，14(5)：317-318.

[5] Musquera M，Peri L，Izquierdo L，et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?Archivos Espanoles de Urologia，2013，66(1)：161-167.

[6] 王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(3)：106-108.

[7] 姜爭，陳瑛罡，王錫山.腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)1例報告.中國實用外科雜志，2014，34(3)：94-95.

[8] 劉正，王貴玉，王錫山.腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù).中華胃腸外科雜志，2013，16(12)：85-86.

[9] 劉正，王貴玉，王錫山.腹部無切口經(jīng)肛門外切除標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù).中華消化外科雜志，2014，13(2)：102-103.

[10] 王錫山.經(jīng)陰道入路直腸腫瘤切除二例.中華外科雜志，2011，14(5)：325-326.

[11] 王錫山.關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考.中華外科雜志，2010，48(13)：961-963.