循證護(hù)理對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者應(yīng)激水平及康復(fù)功能的影響

褚小麗??文艷梅??張茜??朱曉麗??謝小平

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者應(yīng)激水平及康復(fù)功能的影響。 方法 以我院2010年1月～2013年7月間收治的80例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，觀察組患者增加循證護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，比較兩組患者急性期腦組織氧化應(yīng)激水平、治療后神經(jīng)缺損情況、運(yùn)動(dòng)功能、康復(fù)治療和后遺癥發(fā)生率之間的差異。 結(jié)果 觀察組患者急性期腦組織氧化應(yīng)激水平低于對(duì)照組，其神經(jīng)功能缺損情況較對(duì)照組輕，在康復(fù)期，觀察組患者Fuglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分高于對(duì)照組，康復(fù)質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組。 結(jié)論 循證護(hù)理可以降低高血壓腦出血患者急性期腦組織氧化應(yīng)激水平，減輕腦出血后繼發(fā)腦組織損傷程度，保護(hù)腦組織功能，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，并降低患者發(fā)生相關(guān)后遺癥的危險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；腦出血；應(yīng)激；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-107-04

高血壓腦出血是臨床常見急重癥之一，其起病急驟，病情發(fā)展極快，如不能及時(shí)治療或處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。有研究顯示，只有大約20%的患者在治療后6個(gè)月內(nèi)能夠恢復(fù)自理能力，多數(shù)患者在度過急性期后，會(huì)遺留下不同程度的后遺癥，給患者的日常生活帶來極大影響，也給醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)[2]。根據(jù)現(xiàn)有研究文獻(xiàn)結(jié)果，患者在急性期的機(jī)體應(yīng)激水平與患者康復(fù)情況有一定聯(lián)系，且這種關(guān)系是可以通過外界影響來干預(yù)的，本研究以我院2010年1月～2013年7月間收治的高血壓腦出血患者80例為研究對(duì)象，就循證護(hù)理對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者應(yīng)激水平及康復(fù)功能的影響做一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為我院2010年1月～2013年7月間收治的80例高血壓腦出血患者，其中男45例，女35例，平均年齡（59.6±8.6）歲，平均高血壓史（8.45±3.98）年，所有患者均經(jīng)過臨床與影像學(xué)檢查，確認(rèn)患有高血壓腦出血[3]，出血量小于30mL，其中基底節(jié)區(qū)出血41例、丘腦出血19例、腦葉出血17例、腦干出血3例。隨機(jī)將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者在性別、年齡、高血壓病史及出血部位方面未見顯著差異（P>0.05）。本研究方案上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均積極治療原發(fā)病并行相應(yīng)護(hù)理，包括藥物治療、對(duì)癥支持治療、物理療法及早期康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目。我們根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究成果[4-5]，將循證護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目分為急性期護(hù)理和康復(fù)護(hù)理兩部分。

1.2.1 急性期循證護(hù)理 在急性期護(hù)理中，我們要求護(hù)理人員在患者入院后，即進(jìn)行快捷準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，了解患者的病理生理狀況，并對(duì)患者的心理狀態(tài)和人格特征有一定了解。根據(jù)相關(guān)研究文獻(xiàn)結(jié)果，術(shù)前健康宣教能分散患者的注意力，對(duì)緩解患者因發(fā)病而產(chǎn)生的緊張情緒有良好作用。同時(shí)，心理護(hù)理可以拉近護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)于治療的依從度。近年來，對(duì)于急重癥患者，運(yùn)用家庭支持系統(tǒng)降低患者疾病急性期應(yīng)激水平也多有報(bào)道[6]，在本干預(yù)中也有所應(yīng)用。

1.2.2 康復(fù)期循證護(hù)理 在康復(fù)護(hù)理中，我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道成果，將臨床上患者在康復(fù)期容易出現(xiàn)的典型問題模塊化，并根據(jù)最新的研究文獻(xiàn)制定相應(yīng)的模塊化護(hù)理策略。在臨床應(yīng)用中，我們根據(jù)患者的實(shí)際情況，將模塊化護(hù)理策略拼接組合成為符合患者個(gè)性化需求的護(hù)理方案。本研究中主要涉及的模塊包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)模塊、營(yíng)養(yǎng)支持模塊、神經(jīng)康復(fù)模塊和電針模塊。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)模塊中，我們要求對(duì)腦血腫控制較好、生命體征平穩(wěn)的患者，治療后24h內(nèi)就開展肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況的發(fā)生，治療后1周內(nèi)，根據(jù)患者實(shí)際情況，逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但需注意動(dòng)作要緩慢輕柔，不可勉強(qiáng)，以免造成損傷。在治療后2周左右，應(yīng)評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，如患者已達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。在營(yíng)養(yǎng)支持模塊中，我們主張進(jìn)行腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，并盡快使用自制營(yíng)養(yǎng)液替代營(yíng)養(yǎng)藥物。在神經(jīng)康復(fù)模塊中，我們要求患者進(jìn)行姿勢(shì)訓(xùn)練，在康復(fù)早期能夠保持正常體位，且經(jīng)過訓(xùn)練，能夠自行控制體位。同時(shí)，我們要求在患者治療早期，使用注射器抽取少量溫水，刺激患者口腔和咽部，以強(qiáng)化其恢復(fù)功能。鼓勵(lì)患者多交流，減輕語言障礙程度，并對(duì)患者的二便功能進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練。在電針模塊中，我們主要是使用中西醫(yī)結(jié)合方法，根據(jù)患者康復(fù)情況，刺激患者包括曲池、合谷、手三里、足三里、三陰交等部位，以達(dá)到強(qiáng)化康復(fù)效果的作用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究指標(biāo)主要分為四部分，首先是對(duì)患者急性期的應(yīng)激水平進(jìn)行比較。主要包括在患者治療前后兩組患者血清中超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）濃度。SOD活性檢測(cè)使用鄰苯三酚自氧化比色分析法，MDA水平的檢測(cè)使用硫代巴比妥酸比色法，使用羅氏公司UV2754型分光光度計(jì)，所有試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。第二部分是對(duì)兩組患者在康復(fù)過程中神經(jīng)恢復(fù)情況和肢體運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行比較，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較使用《神經(jīng)功能缺失評(píng)分量表》（EES），對(duì)于肢體功能恢復(fù)情況的比較使用Fuglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分進(jìn)行評(píng)估。第三部分是對(duì)兩組患者的康復(fù)質(zhì)量進(jìn)行比較，使用《腦卒中專門化生活質(zhì)量量表》對(duì)患者生活質(zhì)量的多個(gè)維度進(jìn)行比較分析。在第四部分，我們對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，對(duì)兩組患者出院后半年內(nèi)發(fā)生后遺癥的情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)，率的比較使用x2檢驗(yàn)法，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激水平的比較

研究結(jié)果顯示，在兩組患者M(jìn)DA水平的比較中，兩組患者在入院時(shí)MDA水平未見顯著差異，在治療后第1天，達(dá)到最高值，后呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)，同時(shí)，觀察組患者與對(duì)照組相比，MDA值下降更顯著，在各時(shí)間點(diǎn)的比較中，觀察組患者M(jìn)DA值小于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在SOD水平的比較中，在治療前，兩組患者SOD水平未見顯著差異，經(jīng)過治療，兩組患者的SOD水平均有不同程度的升高，且在治療第3天是達(dá)到最大值，在各時(shí)間點(diǎn)的比較中，觀察組患者SOD水平高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1～2。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的比較

研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療前，EES和Fuglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分無顯著差異，經(jīng)過治療，兩組患者此兩項(xiàng)均有所改善，在出院前，兩組患者的EES和Fuglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分皆較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在出院時(shí)，觀察

組患者EES得分低于對(duì)照組，F(xiàn)uglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表3。

2.3 兩組患者康復(fù)質(zhì)量的比較

研究結(jié)果顯示，在兩組患者康復(fù)質(zhì)量的比較中，觀察組患者在自理能力、社會(huì)角色、思維、語言和情緒方面得分高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表4。

2.4 兩組患者后遺癥發(fā)生率的比較

研究結(jié)果顯示，觀察組患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直率低于對(duì)照組（x2=6.27，P<0.05），肌肉萎縮率低于對(duì)照組（x2=4.02，P<0.05），靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（x2=4.50，P<0.05），其差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)詳見表5。

3 討論

循證護(hù)理是在新型醫(yī)學(xué)模式下，護(hù)理人員護(hù)理對(duì)患者的一種新思維。其是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果作為依據(jù)，提出臨床實(shí)踐中的問題，并尋找實(shí)證，根據(jù)實(shí)證來將最適宜的方法應(yīng)用于臨床的一種完整的護(hù)理策略方案[7-8]。高血壓腦出血是臨床上一種常見的急重癥，多見于老年人，由于疾病特點(diǎn)和老年人自身的因素，該病預(yù)后效果往往不良。在已有的研究中，主要強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理、情感護(hù)理等內(nèi)容，且往往將急性期護(hù)理與治療后康復(fù)階段的護(hù)理分開，評(píng)價(jià)指標(biāo)也不夠全面[9-11]。我們認(rèn)為，對(duì)高血壓腦出血患者的康復(fù)護(hù)理，不僅應(yīng)從患者康復(fù)的早期階段就開始，還應(yīng)延續(xù)到患者的急性期護(hù)理中來，即強(qiáng)調(diào)如何提高患者早期的功能康復(fù)水平，也關(guān)注如何降低腦出血給患者帶來的傷害[12-13]。而循證護(hù)理，正是綜合這一系列內(nèi)容的一種完整的護(hù)理策略方案。

本研究結(jié)果顯示，在患者急性期應(yīng)激水平的比較中，觀察組患者M(jìn)DA水平低于對(duì)照組，而SOD水平高于對(duì)照組，其差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)腦出血后繼發(fā)腦損傷的生理機(jī)制研究中普遍認(rèn)為，氧化應(yīng)激導(dǎo)致的自由基損傷的主要的病理過程之一[9]。由于腦組織是一個(gè)高氧化代謝率和高生成活性氧簇的器官，所以對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)十分敏感，在腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)中，主要表現(xiàn)為細(xì)胞活性氧生成的增多和抗氧化酶的過度消耗。MDA作為氧自由基與生物膜上不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，能間接的反應(yīng)組織內(nèi)氧化自由基含量的變化。SOD是歧化超氧陰離子的專一性酶，為天然的抗氧化劑，其含量的變化可以反應(yīng)機(jī)體對(duì)于局部氧自由基損傷的代償作用。在本研究中，自接受治療后，觀察組患者M(jìn)DA含量始終低于對(duì)照組，而SOD水平始終高于對(duì)照組，說明觀察組患者在高血壓腦出血急性期腦組織氧化應(yīng)激水平低于對(duì)照組，其所造成的腦組織損傷也小于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，兩組患者的EES和Fuglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分皆較治療前有顯著改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在出院時(shí)，觀察組患者EES得分低于對(duì)照組，F(xiàn)uglmeyer運(yùn)動(dòng)能力積分高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這首先肯定了常規(guī)治療對(duì)于患者神經(jīng)缺損情況和運(yùn)動(dòng)功能的積極作用，同時(shí)也說明采用循證護(hù)理模式能高血壓腦出血患者的康復(fù)治療效果。在本研究對(duì)于兩組患者康復(fù)質(zhì)量的比較中也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，研究結(jié)果顯示，觀察組患者在自理能力、社會(huì)角色、思維、語言和情緒方面得分高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。后遺癥是評(píng)價(jià)康復(fù)治療長(zhǎng)期療效的重要指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，觀察組患者在關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮和靜脈曲張發(fā)生率方面皆低于對(duì)照組（P<0.05），這說明循證護(hù)理不僅可以提高患者在急性期、康復(fù)早期的護(hù)理效果，對(duì)高血壓腦出血患者的長(zhǎng)期康復(fù)也是有積極作用的。

綜上所述，我們認(rèn)為，循證護(hù)理可以降低高血壓腦出血患者急性期腦組織氧化應(yīng)激水平，減輕腦出血后繼發(fā)腦組織損傷程度，保護(hù)腦組織功能，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，并降低患者發(fā)生相關(guān)后遺癥的危險(xiǎn)。

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（收稿日期：2014-04-19）