扶陽法治療慢性腎功能衰竭2例體會

張曉旻　張華

【摘要】慢性腎衰竭（CRF）是21世紀(jì)繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴(yán)重威脅人類健康的一大疾病。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CRF效果不甚理想，中醫(yī)中藥在緩解癥狀、保護(hù)殘余腎功能、延緩病情進(jìn)展等方面有顯著的作用。根據(jù)清代名醫(yī)鄭欽安"人所以持以立命者，唯陽氣乎，有陽氣則生，無陽氣則死"，運用"扶陽法"觀點，明確辨證為脾腎陽虛型兩例慢性腎衰竭（CRF）患者大劑量運用附片等藥溫補脾腎，化氣行水治療觀察，療效較佳。

【關(guān)鍵詞】慢性腎衰竭；脾腎陽虛；血液透析

【中圖分類號】R692.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

筆者根據(jù)中醫(yī)扶陽理論，以溫補脾腎、化氣行水方法治療兩例腎功能衰竭血液透析患者，效果明顯，現(xiàn)報道如下：

1病案舉例

例1： 楊某，男，61 歲。因"反復(fù)全身浮腫6年，血液透析2月余"于2013年9月18日入科?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面浮腫、下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肌酐200umol/L、尿蛋白3+，行腎活檢等檢查后診為：1.腎小球腎炎2.腎功能不全，給予口服足量激素、雷公藤治療4月后復(fù)查肌酐、尿蛋白正常，癥狀緩解，自行停藥。兩年后上述癥狀再發(fā)，尿蛋白1+，外院口服中藥（具體用藥不詳）治療，血肌酐穩(wěn)定在200umol/L左右，顏面浮腫、下肢水腫反復(fù)。3月前受涼感冒后水腫再發(fā)伴咳嗽、氣喘、惡心、嘔吐、腰酸、畏寒、皮膚瘙癢、尿量約300ml/天，我院復(fù)查血肌酐1300+umol/L umol/L，予血液透析及對癥治療后水腫消退，血肌酐維持在600umol/L左右。入院時癥狀： 全身浮腫、倦怠乏力、食欲不振、畏寒肢冷、腰酸痛、全身皮膚瘙癢，近1月無尿，大便正常。體征： 血壓：81/57mmHg，腹部膨隆，下肢水腫。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全尿毒癥期2.慢性腎小球腎炎3.腎性貧血。中醫(yī)診斷：水腫，辨證：脾腎陽虛，治法： 溫補脾腎，利水消腫。方以實脾飲加味： 附片80g、厚樸15g、白術(shù)25g、木瓜15g、木香15g、大腹皮15g、茯苓20g、干姜15g、黃芪80g、當(dāng)歸25g、桂枝20g、澤瀉15g、細(xì)辛6g、砂仁15g、半枝蓮15g、蘆根20g、丹參15g（免煎劑-北京康仁堂），5 劑口服，1劑/日，3次/日。服藥第2天解小便2次，尿量約20ml，第3天解小便3次，尿量約30ml。二診（2013年9月23日，服藥第5天），解小便5次，尿量約100ml，顏面浮腫、雙下肢水腫消退，倦怠，乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰酸痛明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦，全身皮膚瘙癢稍減?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，小便增加，復(fù)查：血尿素氮24.2mmol/L、血肌酐858umol/L、蛋白34.3g/L、血紅蛋白82g/L、尿蛋白450mg/dl。予中藥守原方7付，服藥第10天尿量約200ml。三診（2013年9月30日）：患者諸癥明顯緩解，顏面浮腫、雙下肢水腫消退。能一次爬4層樓亦不覺勞累。尿量維持在150～200ml左右，飲食、睡眠正常。舌脈無明顯變化。患者在二診后透析期間血壓維持在100/70 mmHg左右（入院前常因透析時血壓下降出現(xiàn)心慌、胸悶而中斷透析）。入院第16天復(fù)查：血尿素氮13.8mmol/L、血肌酐571umol/L、白蛋白37.7g/L、血紅蛋白87g/L、尿蛋白600mg/dl。予中藥守原方7付?；颊叱鲈汉罄^續(xù)原方中藥口服及每周透析3次，隨訪3月，并根據(jù)舌脈，精神情況逐漸減少附片用量至15g，患者生活質(zhì)量明顯改善，兩次復(fù)查：血尿素氮14mmol/L左右、血肌酐500～600umol/L、白蛋白31～35g/L、血紅蛋白83～85 g/L、尿蛋白600mg/dl，小便維持在150～200ml左右。入院前平路行走1公里后便感胸悶氣喘、心慌乏力，至出院后1月時已能正常行走約5公里亦無明顯不適，畏寒、乏力明顯緩解，生活完全自理并能完全處理家務(wù)活動。治療效果明顯。

按： 患者已近老年，加之長期勞累，腎氣受損，腎陽不足，膀胱氣化失司，水濕積聚，腎陽不足，脾失溫煦，脾陽亦不足，水濕運化不行，終致脾腎兩虛，水濕停聚、外溢肌膚而現(xiàn)顏面、四肢水腫，小便不行。腰為腎之府，脾主四肢肌肉，陽虛則陰勝，脾腎陽虛，則倦怠，乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰酸痛。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)弦為脾腎陽虛，寒水積聚之候。治以溫補脾腎，化氣行水。選用實脾散加味，方中附子與干姜，旨在振脾腎之陽，佐以行氣利濕之品，以助氣化之機； 白術(shù)、砂仁，健脾和中，茯苓、澤瀉，滲濕利水，合用補脾利水； 厚樸、木香、大腹皮行氣之中兼有利水消腫； 木瓜酸溫能祛濕利水，桂枝辛溫助膀胱氣化，肺為水之上源，加蘆根以通利肺氣。丹參、半枝蓮以活血散瘀，利濕通絡(luò)，黃芪、當(dāng)歸以益氣活血，養(yǎng)血補血。諸藥合用，溫脾暖腎，行氣利水，小便自出，腫癥自消。倦怠乏力、畏寒肢冷及腰酸痛自解，飲食如常。

例2： 潘某，女，77 歲。于2013年07月12日入科。主訴"雙下肢浮腫1年半，加重伴腹脹、乏力、尿少1月"入院。既往高血壓病史20年，糖尿病史10年，口服降壓藥及皮下注射胰島素治療，血壓、血糖控制在正常范圍?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎活檢確診為"膜性腎病"，并長期口服激素治療，1月前因雙下肢浮腫，口服西藥利尿劑治療效果差，血肌酐波動在300 umol/L左右，給予血液透析治療，3次/日。入院時癥狀： 輪椅推入病房，顏面、雙下肢水腫，畏寒肢冷，納呆、腹脹，小便短少（24小時尿量在300ml左右），大便秘結(jié)，氣短懶言，舌淡胖，脈沉細(xì)無力。血生化示：尿素氮20.9mmol/L、血肌酐311 umol/L、血白蛋白13.98g/L、血紅蛋白91g/L、尿蛋白450mg/L。西醫(yī)診斷：1.腎功能衰竭2.2型糖尿病3.高血壓3級。中醫(yī)診斷：水腫，證型：脾腎陽虛，治法：溫補脾腎、化氣行水，方以附子理中丸合五苓散加味：附片30g、人參10g 、白術(shù)25g、干姜15g、生姜15g、桂枝15g、茯苓20g、豬苓15g、澤瀉15g、砂仁15g、 法夏15g、淫羊藿15g、蘆根15g、瓜蔞15g、半枝蓮15g、炙大黃8g、甘草10g（免煎劑-北京康仁堂）4付，1付/日，3次/日。服藥第3天24小時尿量約600ml，畏寒乏力減輕，腹脹納差明顯改善，大便正常。自覺心情舒暢。二診（2013年07月15日）： 入院第5天時在西醫(yī)腎內(nèi)科繼續(xù)行血液透析，3次/日治療后每日尿量在400ml/日左右，舌脈無明顯改變，守原方7付。三診（2013年7月22日）： 24小時尿量約400ml，下肢水腫消退，畏寒肢冷明顯好轉(zhuǎn)，仍有乏力、腰背酸痛，復(fù)查：尿素氮13.1mmol/L、血肌酐253 umol/L、血白蛋白15.3g/L、血紅蛋白84g/L、尿蛋白450mg/L，守上方加白茅根30g以加強利濕通淋之力，服7付。四診（2013年7月29日）：諸癥均減，畏寒、乏力明顯緩解，大便正常，雙下肢輕度水腫。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑，復(fù)查：尿素氮3.8mmol/L，血肌酐170umol/L、血白蛋白13.5g/L、血紅蛋白83g/L、尿蛋白300mg/L，原方繼服15劑并予出院。五診（2013年9月3日門診）： 畏寒、乏力消失，大便正常，雙下肢水腫消失，生活能自理，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦滑，復(fù)查：尿素氮12.1mmol/L、血肌酐、130umol/L、血白蛋白24.5g/L、血紅蛋白110g/L、尿蛋白50mg/L。經(jīng)腎內(nèi)科就診，建議停透析。中藥以原方附片減為10g繼服15劑以鞏固療效，隨訪1月病情穩(wěn)定。endprint

按： 患者77歲老年女性，長期糖尿病、高血壓，久病及腎，終致脾腎兩虛，氣化不行，水濕不運，水濕停聚而現(xiàn)顏面四肢水腫、小便不行、倦怠乏力、食欲不振、畏寒肢冷、腰酸痛，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛、水濕內(nèi)停，治以溫補脾腎、化氣行水，選用附子理中丸合五苓散加味，方中附子與干姜，旨在振脾腎之陽，佐以五苓散行氣利濕之品，以助氣化之機，諸藥合用，溫脾暖腎，行氣利水，小便自出，腫癥自消，諸癥緩解。

2體會

慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)"癃閉"、"關(guān)格"、"水腫"、"虛勞"等病范疇。病因大致為外邪侵襲或素體虛弱，或飲食、勞倦內(nèi)傷，房勞不節(jié)，久病體虛及腎。病機從整體上分為正虛和邪實兩方面，且以正虛為主，病位多責(zé)之脾腎。本虛主要為脾腎虧虛，標(biāo)實主要為痰、濕、熱、瘀。腎為先天之本，脾為后天之本。兩者相互滋生，相互影響。只有腎陽旺盛，溫煦氣化有源，脾胃得其溫養(yǎng)，收納運化健旺，才能保證臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)。本病病因錯綜復(fù)雜，久病而致腎氣虛，氣化不足，脾胃失其腎陽溫煦，脾胃之氣虛弱，運化失常，進(jìn)而致腎陽更虛。脾胃脾胃虛弱，中陽不振，最終導(dǎo)致脾腎陽虛，而見畏寒肢冷、腰酸腰痛、乏力、納差等癥。腎陽虛衰，陰寒內(nèi)聚，上犯脾胃，運化失司，以致水飲停滯于中焦或外溢皮膚而見浮腫，或膀胱氣化不利而尿少甚至無尿。臨床可見嘔惡、納呆、不思飲食、小便不利、腹脹等癥。兩例患者長期勞苦、久病體虛及腎而至浮腫、尿閉、畏寒、乏力，舌脈癥均為一派脾腎陽虛、氣化不行之象。上述兩例患者經(jīng)單純西藥及透析治療效果不理想，配合中藥溫補脾腎治療，各項指標(biāo)明顯改善，癥狀緩解，極大提高了患者生活質(zhì)量。結(jié)合劉志紅等[1]發(fā)現(xiàn)大黃攻下、泄毒、導(dǎo)滯作用可減輕受損后的腎小球代償性肥大，抑制殘余腎的高代謝狀態(tài)；大黃能糾正腎衰竭的脂質(zhì)代謝紊亂。劉愛珍等[2]應(yīng)用黃芪注射液治療CRF，結(jié)果顯示治療組肌酐和尿素氮下降明顯。李洪清等[3]研究證實，丹參在降低慢性腎功能不全患者IL-6、TNF-α的同時，亦減輕了IL-6、TNF-α對腎臟的損害。邱陽等[4]研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可抑制CRF患者外周血單個核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α并且無明顯不良反應(yīng)，還可抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌作用于腎組織細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-1、IL-6，對延緩CRF的發(fā)展有重要作用。程小霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪在使血清肌酐、尿素氮下降的同時，能使升高的IL-1、TNF-α和IL-6下調(diào)。說明中醫(yī)、中藥對該病治療有明顯療效、證據(jù)充分。但兩例患者尿蛋白改善不明顯，說明患者后期治療亦存在復(fù)發(fā)風(fēng)險尚需進(jìn)一步完善治療方案、繼續(xù)服藥治療。

參考文獻(xiàn)

[1]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1280.

[2]劉愛珍，陳榮鸞.黃芪注射液治療慢性腎衰竭的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（3）：172-172.

[3]李洪清，徐學(xué)明.丹參對慢性腎功能不全患者白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2002，19（6）：470-471.

[4]邱陽，楊玉秀，任青，等.大黃素對慢性腎功能衰竭患者腫瘤壞死因子產(chǎn)生的抑制作用[J].中華腎臟病雜志，1998，14（3）：188-189.

[5]程曉霞，王軍.黃芪注射液對慢性腎衰患者血細(xì)胞因子的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2001，8（3）：178-179.endprint