甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與腹腔鏡保守治療對輸卵管妊娠患者再次妊娠的影響

蒲玉華

(湖北省潛江市中心醫(yī)院, 湖北 潛江, 433100)

受精卵在子宮體腔外著床稱異位妊娠，其中以輸卵管妊娠最常見，約占90%以上。隨著血β-HCG及B超等檢測手段的進(jìn)步，大多數(shù)異位妊娠在早期尚未破裂時即可被診斷，由此給有生育要求的患者進(jìn)行保守性治療提供了更大的空間。目前輸卵管妊娠保守治療的主流有2種，即甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物治療和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方式。本文回顧性分析本院收治的125例異位妊娠患者經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療與腹腔鏡治療后的宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠和繼發(fā)不孕情況，比較2種保守治療方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

選取本院2007年9月—2012年9月收治經(jīng)彩超及血β-HCG檢測確診的早期輸卵管妊娠未破裂患者125例，保守治療入組標(biāo)準(zhǔn)：確診異位妊娠，無活動性內(nèi)出血，無明顯腹痛，有生育要求，血HCG<5 000 U/L，B超提示異位妊娠囊體直徑<4 cm。125例患者均為第1次異位妊娠，根據(jù)自愿選擇，65例行甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮殺胚保守治療(藥物組)，藥物治療失敗則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，但仍歸為藥物組；有60例行腹腔鏡手術(shù)取胚胎治療(腹腔鏡組)。2組患者在年齡、停經(jīng)時間、血β-HCG、包塊大小等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

腹腔鏡組：全麻下行腹腔鏡手術(shù)，暴露病灶，采用輸卵管開窗取胚術(shù)或胚胎取出術(shù)，對有盆腔粘連者行盆腔粘連松解術(shù)，有輸卵管傘端閉鎖者行輸卵管造傘術(shù)。術(shù)后監(jiān)測血HCG降至<2.9 U/L。藥物組：甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療，在首次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg后口服服米非司酮片25 mg, 2次/d, 連用5 d。注射給藥后的第2、4、7天時測定血B-HCG水平分析, 7 d后血HCG水平下降小于原水平的15%, 再次肌肉注射1次甲氨蝶呤50 mg, 同時口服米非司酮25 mg, 2次/d, 連用5 d, 直至B-HCG<2.9 U/L。保守治療失敗者轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)治療。觀察腹痛、陰道流血、生命體征，監(jiān)測血β-HCG、肝腎功能、血常規(guī)及B超檢查。

表1 2組一般情況比較

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

B超檢查示包塊縮小或未增大，血β-HCG下降至正常水平或接近正常水平為臨床治愈。隨訪1～2年，了解患者再次妊娠情況，包括宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率及繼發(fā)不孕率。

2 結(jié) 果

2組均隨訪2年。藥物組65例，2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠41例(63.1%), 再次異位妊娠7例(10.8%), 繼發(fā)性不孕17例(26.1%); 腹腔鏡組60例，2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠32例(55%), 再次異位妊娠8例(13%)，繼發(fā)性不孕19例(32%)。腹腔鏡組住院時間、β-HCG值降至正常及月經(jīng)恢復(fù)時間均小于藥物組，但費用高于藥物組；宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率及繼發(fā)不孕率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者再次妊娠情況比較[n(%)]

3 討 論

異位妊娠高危因素包括盆腔炎癥、性傳播疾病、盆腔手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器、性激素的應(yīng)用、輔助生殖技術(shù)、多個性伴侶、人工流產(chǎn)史等[1]。受高危因素影響，異位妊娠患者數(shù)量逐年上升，年齡逐漸年輕化，且未生育者增多。輸卵管妊娠是急腹癥的一種，傳統(tǒng)治療需要手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。隨著先進(jìn)診療技術(shù)如B超尤其是陰道彩超和β-HCG的檢測，使異位妊娠診斷越來越早。妊娠<12周時妊囊非常小，此時無或僅有微小癥狀，以盡可能保守治療保留和恢復(fù)輸卵管功能。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育致死亡。米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑，具有干擾孕酮對妊娠的支持作用，可使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，促使胚囊壞死[2]。雖然輸卵管缺乏孕激素受體，但米非司酮可減少異位妊娠對輸卵管組織的破壞，保持其完整性，減少輸卵管破裂的危險[3]。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與單用相比，雖然療效未明顯增加，但可顯著減少包塊的消散時間，縮短住院時間，且不增加明顯副作用，并有較高的輸卵管通暢率[4]。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡保守治療具有明顯優(yōu)勢：通過腹腔鏡將手術(shù)視野放大2～3倍，能更徹底清除管腔內(nèi)殘留絨毛；可同時行盆腔粘連松解術(shù)，恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，增加術(shù)后宮內(nèi)妊娠機會；通過氣腹減少手術(shù)出血[5]。

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