被遺忘的檢查清單

陸譯

1987年8月16日，美國密歇根州底特律機(jī)場，西北航空公司的255號(hào)航班在起飛時(shí)失控。飛機(jī)撞上高架橋后爆炸解體，只有1名乘客生還。飛機(jī)究竟為何會(huì)突然失控？這起事故暴露了哪些潛在隱患？

1987年8月16日，在美國密歇根州底特律機(jī)場，西北航空255號(hào)航班即將飛往亞利桑那州的菲尼克斯。飛機(jī)開始緩緩駛向跑道，但由于天氣原因，地面管制員在最后一刻更改了跑道指示，要求他們改從中央3號(hào)跑道起飛。

飛機(jī)到達(dá)新跑道后開始滑行，速度達(dá)到313 km/h后，飛機(jī)抬起機(jī)頭，準(zhǔn)備離地。在離地不到16 m時(shí)，飛機(jī)突然開始左右搖晃，隨后向左傾斜，撞到一根電線桿。此時(shí)，255號(hào)航班已經(jīng)完全失控，摔到了地面上，沿著公路滑行一段后，最后撞上了高架橋，爆炸解體。

事故發(fā)生后，救援人員迅速出動(dòng)救援。但此次空難仍死亡154人，只有一名乘客幸存。

未展開的襟翼

事故發(fā)生幾小時(shí)后，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)調(diào)查小組開始搜尋線索。他們檢查每一片飛機(jī)殘骸，尋找問題的根源所在。其中，飛行記錄器——黑匣子，是調(diào)查的關(guān)鍵。這架飛機(jī)的殘骸中，駕駛艙語音記錄器完好無損，但飛行數(shù)據(jù)記錄器在撞擊中被損壞。

飛行性能工程師畫出了255號(hào)航班的碎片分布圖。同時(shí)，調(diào)查人員在地面尋找刮痕與撞擊痕跡，訪問目擊者，以推斷飛機(jī)墜落地點(diǎn)，以及是如何墜落的。根據(jù)目擊者的描述，飛機(jī)離地后，一直是機(jī)頭朝上，但沒有向上爬升。機(jī)頭朝上表明飛機(jī)沒有足夠的動(dòng)力向上爬升，即飛機(jī)無法達(dá)到足夠的速度，或是有強(qiáng)風(fēng)阻撓飛機(jī)升空。還有人看到飛機(jī)在墜毀前，引擎冒出火花。因此，引擎成為第一個(gè)調(diào)查重點(diǎn)。

調(diào)查人員很快發(fā)現(xiàn)，在不到一個(gè)月前，這架飛機(jī)的一臺(tái)引擎曾因撞擊而受損，維修完畢后，機(jī)械工曾檢測過其性能。調(diào)查小組研究了引擎殘骸，試圖找出其著火或關(guān)閉的證據(jù)。資料顯示，當(dāng)時(shí)引擎運(yùn)轉(zhuǎn)正常。起火原因是飛機(jī)撞上電線桿，導(dǎo)致油箱破裂。據(jù)此可以得出結(jié)論：飛機(jī)墜毀并非由失火引起。

等待記錄器的數(shù)據(jù)復(fù)原時(shí)，調(diào)查人員進(jìn)一步研究了飛機(jī)失事當(dāng)晚的天氣狀況。當(dāng)時(shí)，那個(gè)地區(qū)出現(xiàn)了暴風(fēng)雨，天氣十分惡劣。調(diào)查人員猜測可能當(dāng)時(shí)已形成了微爆流，微爆流是柱狀氣流下沉撞擊地面而形成的。一旦經(jīng)過微爆流，飛機(jī)四面都會(huì)受到氣流沖擊，最后導(dǎo)致失控。

墜機(jī)時(shí)刻的衛(wèi)星圖像和機(jī)場傳感器獲得的氣象數(shù)據(jù)都顯示，事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，機(jī)場附近有暴風(fēng)雨，但沒有微爆流的跡象。但空難發(fā)生前后，機(jī)場傳感器確實(shí)記錄了跑道上有股足以讓塔臺(tái)發(fā)出警報(bào)的危險(xiǎn)強(qiáng)風(fēng)。通過進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，255號(hào)航班收到這一警報(bào)時(shí)尚未結(jié)束登機(jī)，因此這股強(qiáng)風(fēng)不是飛機(jī)墜落的原因。

調(diào)查人員從飛機(jī)襟翼的殘骸中有了新的發(fā)現(xiàn)：襟翼操縱桿損壞的方式顯示，襟翼在飛機(jī)撞毀時(shí)是內(nèi)縮的。襟翼和縫翼是機(jī)翼前側(cè)與后側(cè)的延伸部分，能讓機(jī)翼面積增大，增加飛行升力。飛機(jī)起飛時(shí)，它們必須伸展開來，且襟翼的伸展角度必須達(dá)到11°。如果縫翼大部分是內(nèi)縮的，那么飛機(jī)根本無法飛起來。飛行員如果在襟翼內(nèi)縮的情況下起飛，那就犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤。

最終，調(diào)查人員在飛機(jī)的部分左翼中，找到了所需的證據(jù)?？p翼的每個(gè)元件都有獨(dú)立的驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，其中一個(gè)在機(jī)翼撞擊電線桿時(shí)遭到了破壞，左機(jī)翼斷裂了5.5 m?？刂瓶p翼的鋼纜在機(jī)翼撞上電線桿時(shí)，被截成兩段。根據(jù)鋼纜被切斷的位置，調(diào)查人員看出縫翼是處于完全內(nèi)縮的位置。飛行數(shù)據(jù)記錄器在被修復(fù)后，證實(shí)了調(diào)查人員找到的證據(jù)有效——襟翼和縫翼確實(shí)沒有展開。

被遺忘的檢查清單

襟翼為什么沒有展開呢？調(diào)查人員從駕駛艙語音記錄器里，找到了重要線索，通話記錄顯示：在最后一刻更換跑道，曾引起駕駛艙內(nèi)的混亂——飛行員在前往中央3號(hào)跑道時(shí)迷路了。迷路前，255號(hào)航班飛行員正在執(zhí)行一系列檢查，也許是因?yàn)榕艿腊l(fā)生了改變，他們分了心，最后他們似乎完全忘記了剩下的檢查項(xiàng)目。

飛行員駕駛飛機(jī)起飛前，必須完成數(shù)百個(gè)步驟，其中大部分內(nèi)容羅列在檢查清單里。如果純粹靠記憶檢查，可能會(huì)出錯(cuò)，因此，飛行員會(huì)嚴(yán)格按照檢查清單進(jìn)行檢查。確認(rèn)每個(gè)開關(guān)、儀表盤、操縱桿都處于正確位置后，飛機(jī)才能起飛。

在這起事故中，由于沒有執(zhí)行完檢查項(xiàng)目，飛行員并未將襟翼設(shè)在起飛位置，所以起飛時(shí)襟翼并未展開。飛機(jī)處在不安全模式下起飛，本應(yīng)該會(huì)有起飛警報(bào)聲，但調(diào)查人員在駕駛艙語音記錄器里并未聽到警報(bào)聲，卻發(fā)現(xiàn)了錯(cuò)誤的熄火警報(bào)聲。

飛機(jī)起飛后，如果出現(xiàn)熄火警報(bào)，一般而言，聲音應(yīng)該是“熄火，熄火重復(fù)”，這是標(biāo)準(zhǔn)的警報(bào)聲，來自兩個(gè)聲道的擴(kuò)音器。但是，語音記錄中并沒有這種重復(fù)，只有一聲“熄火”。這個(gè)錯(cuò)誤的熄火警報(bào)聲表明，只有一個(gè)聲道發(fā)出了聲音。而調(diào)查人員了解到，想要只聽到單聲道熄火警報(bào)，必須關(guān)掉一側(cè)的擴(kuò)音器，或者扯掉P40斷路器。

斷路器是電子開關(guān)，可以保護(hù)電路不因負(fù)荷過重而受到損害，P40斷路器是這起事故調(diào)查的關(guān)鍵，因?yàn)樗瑫r(shí)控制了起飛警報(bào)系統(tǒng)和熄火警報(bào)系統(tǒng)。

一名協(xié)助調(diào)查的機(jī)長向調(diào)查人員透露，他知道曾有別的飛行員在起飛時(shí)拔出P40斷路器。調(diào)查人員也發(fā)現(xiàn)飛機(jī)斷路器兩側(cè)的貼紙上有不少污跡，看上去像是手指摸過后留下的油垢和污垢，經(jīng)過很多年，積累了厚厚一層。調(diào)查人員從中推斷，很多飛行員都會(huì)習(xí)慣性地拔出這個(gè)斷路器。

這個(gè)習(xí)慣的養(yǎng)成是因?yàn)轱w行員對(duì)起飛配置警報(bào)很不耐煩。由于單引擎滑行時(shí)，必須加大油門增大滑行動(dòng)力，這時(shí)起飛配置警報(bào)系統(tǒng)就會(huì)被啟動(dòng)。警報(bào)的目的是提醒飛行員，但是進(jìn)行正常操作時(shí)它也一直響個(gè)不停，飛行員就會(huì)被搞得心煩意亂。因此，很多飛行員都會(huì)習(xí)慣性地拔出斷路器，關(guān)閉起飛警告系統(tǒng)。

慘痛的教訓(xùn)

此時(shí)，調(diào)查小組可以斷定這起空難是一系列人為因素造成的：跑道改變，檢查清單被忽略，起飛警報(bào)被關(guān)閉。一環(huán)扣一環(huán)，最后導(dǎo)致了災(zāi)難的發(fā)生。

但是，這起事故卻并沒有令人們吸取教訓(xùn)。事故發(fā)生僅一年后，在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯機(jī)場，達(dá)美航空1141號(hào)航班在起飛前也未展開襟翼。達(dá)美航空和西北航空這兩次事故共造成170人死亡，原因出奇地相似——在兩次空難中，飛行員都遇到了突發(fā)情況，并且都沒履行完檢查清單的重要內(nèi)容。西北航空事故調(diào)查人員對(duì)此十分震驚。

這兩次空難，揭露了商務(wù)客機(jī)飛行員必須執(zhí)行的檢查清單存在潛在的致命缺陷。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)飛行員使用的檢查清單設(shè)計(jì)不規(guī)范，當(dāng)檢查被打斷后，飛行員有時(shí)會(huì)忘了哪些項(xiàng)目還未檢查。為保證不遺漏檢查項(xiàng)目，航空公司訓(xùn)練飛行員一旦中斷檢查，必須從頭開始檢查。但檢查清單通常很長很細(xì)致，飛行員會(huì)覺得非常麻煩，有時(shí)他們不愿意從頭開始。

為防止同類錯(cuò)誤再次發(fā)生，美國航空官員求助于美國宇航局，幫忙設(shè)計(jì)一種能避免忽略檢查項(xiàng)目的檢查清單。美國宇航局專家在研究后建議，把過長的檢查清單分成一份份較短的清單，飛行員如果被打斷，也只需重新檢查5個(gè)左右的項(xiàng)目，并使用更便于飛行員閱讀的字體。

而檢查清單最大的進(jìn)步，是從紙質(zhì)變成了電子清單。專家小組正在研究一種可追蹤已檢查項(xiàng)目的智能檢查清單，這種清單能讓飛行員看到自己檢查到了哪一項(xiàng)，有時(shí)還能判斷某些項(xiàng)目的執(zhí)行是否正確。商務(wù)客機(jī)駕駛艙使用電子檢查清單之后，類似于西北航空255號(hào)航班事故這樣的災(zāi)難，發(fā)生率大大降低。

美國聯(lián)邦航空局下令所有商務(wù)客機(jī)改進(jìn)警報(bào)系統(tǒng)，消除令人心煩的警報(bào)聲。起飛警報(bào)也被重新設(shè)計(jì)，如果飛機(jī)尚未真正起飛，它就不會(huì)響起。

實(shí)習(xí)編輯 趙 原endprint