血清降鈣素原及其他感染指標(biāo)在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥時(shí)診斷及預(yù)后的評(píng)估作用

鄭東華　陳麗　謝文峰　陳雪霞　丁玉偉　楊春華　蔡常潔

【摘要】 目的 探討血清降鈣素原及相關(guān)感染指標(biāo)對(duì)于外科重癥患者出現(xiàn)感染時(shí)早期診斷及預(yù)后的臨床意義。方法 危重病患者共77例， 分為對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組， 測(cè)定其血清降鈣素原及相關(guān)感染指標(biāo)， 并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組的PCT水平依次升高， 各組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。各組間的白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比、體溫的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC曲線）的分析結(jié)果， PCT、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫的ROC曲線下面積（AUC）分別是0.949、0.657、0.640、0.656， PCT以0.52 μg/L為截點(diǎn)診斷外科重癥患者膿毒癥的性能最高， 敏感度為96.1%， 特異度為92.3%， Youden指數(shù)為0.884。結(jié)論 PCT對(duì)于診斷外科重癥患者發(fā)生感染時(shí)診斷有良好的應(yīng)用價(jià)值， 是早期診斷膿毒癥特異性較高的感染指標(biāo)， 并且能反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】 血清降鈣素原；感染指標(biāo)；膿毒癥；診斷

膿毒癥是外科重癥患者死亡的主要原因之一。外科重癥患者經(jīng)常由于呼吸及循環(huán)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU， 是否合并全身感染， 膿毒癥的程度如何， 這都需要良好的感染指標(biāo)去診斷和評(píng)價(jià)。血清降鈣素原PCT被認(rèn)為是診斷膿毒癥較好的感染指標(biāo)[1]， 但是如何科學(xué)的評(píng)價(jià)PCT的診斷價(jià)值， 以及其他感染指標(biāo)的關(guān)系如何， 還需進(jìn)一步的探討。本研究重新評(píng)估PCT及其他感染指標(biāo)診斷膿毒癥的價(jià)值， 為判斷早期膿毒癥以及評(píng)估疾病預(yù)后提供臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選2012年6月～2014年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院由外科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的危重病患者77例， 根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)， 將患者分為三組：即膿毒癥組（26例）：患者有明確的感染源， 并符合全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)；膿毒性休克組（25例）：患者存在膿毒癥， 并伴有多器官功能不全或者組織器官低灌注；對(duì)照組（26例）：患者可能存在局灶感染、手術(shù)、外傷， 但無(wú)全身感染的證據(jù)， 且達(dá)不到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有以下情況的患者不納入本研究：外科術(shù)后或外傷后第1天；入住ICU時(shí)間<24 h；其他藥物刺激細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放；小細(xì)胞肺癌；伴有風(fēng)濕性疾病、急性栓塞性疾病、慢性炎癥反應(yīng)性疾病 [2]。

1. 2 監(jiān)測(cè)方法 血清PCT水平采用化學(xué)發(fā)光分析法進(jìn)行檢測(cè)， 血清敏感度為0.01 μg/L。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 兩組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（25百分位數(shù)， 75百分位數(shù)）表示， 多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 則兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線， 分析PCT、WBC、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、體溫在外科重癥患者發(fā)生膿毒癥以及膿毒性休克的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病例一般情況 本研究病例來(lái)源廣泛， 發(fā)生的感染部位多數(shù)為肺部、腹部、尿路、深靜脈導(dǎo)管、四肢等， 其中以肺部居多。原發(fā)病為：特重型顱腦損傷、肝移植術(shù)后、腎移植、肺膿腫、全身多發(fā)傷、肝癌右半肝切除術(shù)、腦出血、支氣管擴(kuò)張、重癥急性胰腺炎、重癥肌無(wú)力、腦腫瘤術(shù)后、消化道穿孔、梗阻性黃疸、胃癌術(shù)后、腹主動(dòng)脈瘤等。

2. 2 各感染指標(biāo)的比較 表1結(jié)果表示了各個(gè)感染指標(biāo)的中位數(shù)， p25及p75。各組感染指標(biāo)進(jìn)行Kruskal Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果顯示， PCT水平在對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 再進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)， P<0.01， 這表明PCT濃度：對(duì)照組<膿毒癥組<膿毒性休克組。而WBC、N%、體溫等指標(biāo)在各組中的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 運(yùn)用ROC曲線分析法， 評(píng)價(jià)各感染指標(biāo)診斷膿毒癥的價(jià)值[7] 根據(jù)膿毒癥總組（包括膿毒癥組及膿毒性休克組）和對(duì)照組的PCT、WBC、N%、體溫繪制ROC曲線見圖1。采用ROC曲線分析PCT、WBC、N%、體溫診斷外科重癥患者膿毒癥的價(jià)值， 各指標(biāo)的AUC（曲線下面積）、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%CI（見表3）。根據(jù)ROC曲線， 可計(jì)算到各感染指標(biāo)的最佳截點(diǎn)、敏感度、特異度、Youden指數(shù)（見表4）。

圖1 PCT、WBC、N%， T在診斷膿毒癥中的價(jià)值

3 討論

外科重癥患者在收入ICU后， 都存在一個(gè)重要的問題， 那就是患者是否發(fā)生膿毒癥， 甚至出現(xiàn)膿毒性休克？如何早期診斷膿毒癥？如果能找到一個(gè)良好的感染指標(biāo)， 幫助臨床醫(yī)師診斷膿毒癥， 同時(shí)臨床醫(yī)師依此搶先對(duì)患者進(jìn)行尋找感染源并及時(shí)地進(jìn)行外科感染的引流或者合理應(yīng)用抗生素治療， 這對(duì)于提高外科危重患者的搶救成功率有重要意義[3， 4]。

WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等是傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)， 在臨床中經(jīng)常使用， 但是由于不能很好區(qū)分感染性疾病及非感染性疾病， 其應(yīng)用常常受到質(zhì)疑， 本研究亦提示其敏感度及特異度不甚理想， 不能作為診斷膿毒癥的理想指標(biāo)， 更不能判斷疾病的預(yù)后[5]。

降鈣素原PCT是降鈣素的前肽， 自1993年Assicot等首次報(bào)道PCT可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來(lái)， 已作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)， 廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷[6]。杜斌等[7]研究認(rèn)為， 相對(duì)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)， PCT可以更準(zhǔn)確地反映炎癥因子的升高狀況。在腫瘤性的發(fā)熱、風(fēng)濕免疫性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷性引起的炎癥反應(yīng)等非感染性疾病， PCT水平基本不升高或者僅輕微升高。而全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí)， PCT 水平異常增高， 增高的程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果提示PCT水平在對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， PCT濃度：對(duì)照組<膿毒癥組<膿毒性休克組， 這為應(yīng)用PCT診斷外科重癥患者膿毒癥提供了重要的臨床依據(jù)。PCT水平越高， 出現(xiàn)膿毒性休克的可能性越大， 死亡率增高， 其預(yù)后越差。在使用抗生素治療膿毒癥的過程中， 亦可以通過監(jiān)測(cè)PCT水平作為應(yīng)用抗生素的療程及更換抗生素品種的依據(jù)[8]。endprint

在用ROC曲線分析法評(píng)價(jià)臨床常用的炎癥指標(biāo)早期診斷膿毒癥的價(jià)值時(shí)可以看出， PCT值A(chǔ)UC顯著高于其他炎癥指標(biāo)（WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫）。根據(jù)ROC曲線確定最佳截點(diǎn)為PCT：0.52 μg/L， 以此為截點(diǎn)， 可以很好地區(qū)分膿毒癥及非感染性疾病， 其敏感度為96.1%， 特異度為92.3%， 提示PCT具有較高的早期診斷價(jià)值。

綜上所述， PCT比WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等感染指標(biāo)在診斷膿毒癥時(shí)有明顯的優(yōu)勢(shì)， 是一個(gè)較理想的炎癥指標(biāo)， 可以較好的反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度， 從而指導(dǎo)臨床的抗感染治療。

參考文獻(xiàn)

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[7] 杜斌， 陳德昌， 潘家綺， 等.降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2002， 14（8）：474-477.

[8] Assicot M， Bohuon C， Gendrel D， et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. The Lancet， 1993， 341（8844）：515-518.

[收稿日期：2014-04-17]endprint

在用ROC曲線分析法評(píng)價(jià)臨床常用的炎癥指標(biāo)早期診斷膿毒癥的價(jià)值時(shí)可以看出， PCT值A(chǔ)UC顯著高于其他炎癥指標(biāo)（WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫）。根據(jù)ROC曲線確定最佳截點(diǎn)為PCT：0.52 μg/L， 以此為截點(diǎn)， 可以很好地區(qū)分膿毒癥及非感染性疾病， 其敏感度為96.1%， 特異度為92.3%， 提示PCT具有較高的早期診斷價(jià)值。

綜上所述， PCT比WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等感染指標(biāo)在診斷膿毒癥時(shí)有明顯的優(yōu)勢(shì)， 是一個(gè)較理想的炎癥指標(biāo)， 可以較好的反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度， 從而指導(dǎo)臨床的抗感染治療。

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在用ROC曲線分析法評(píng)價(jià)臨床常用的炎癥指標(biāo)早期診斷膿毒癥的價(jià)值時(shí)可以看出， PCT值A(chǔ)UC顯著高于其他炎癥指標(biāo)（WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫）。根據(jù)ROC曲線確定最佳截點(diǎn)為PCT：0.52 μg/L， 以此為截點(diǎn)， 可以很好地區(qū)分膿毒癥及非感染性疾病， 其敏感度為96.1%， 特異度為92.3%， 提示PCT具有較高的早期診斷價(jià)值。

綜上所述， PCT比WBC、中性粒細(xì)胞百分比、體溫等感染指標(biāo)在診斷膿毒癥時(shí)有明顯的優(yōu)勢(shì)， 是一個(gè)較理想的炎癥指標(biāo)， 可以較好的反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度， 從而指導(dǎo)臨床的抗感染治療。

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