胰島素強(qiáng)化降糖治療改善ACS伴高血糖患者預(yù)后的隨訪研究

郭盛錦　吳學(xué)周　方朝輝等

[摘要] 目的 探討胰島素強(qiáng)化降糖治療對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）伴高血糖患者預(yù)后的影響，旨在針對(duì)ACS伴高血糖狀態(tài)患者，尋找經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。 方法 將280例ACS患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，即強(qiáng)化胰島素治療組（100例）、胰島素治療組（90例）、口服降糖藥組（90例）。每組均使用相同的常規(guī)ACS藥物治療。記錄治療前及住院治療出院前1d的血漿葡萄糖和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。隨訪時(shí)間定于ACS后第1個(gè)月、第3個(gè)月和第6個(gè)月。 結(jié)果 三組出院前1d血漿葡萄糖及LVEF均顯著改善（P均<0.05），強(qiáng)化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個(gè)月血漿葡萄糖水平[（6.53±1.55）mmol/L、（6.88±1.64）mmol/L、（6.91±2.01）mmol/L、（6.96±1.78）mmol/L]均低于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；強(qiáng)化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個(gè)月LVEF水平[（54.88±15.06）%、（54.79±10.06）%、（53.52±12.25）%、（53.96±10.43）%]均高于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；隨訪期間強(qiáng)化胰島素治療組上述兩個(gè)指標(biāo)均無顯著變化，但胰島素治療組及口服降糖藥組呈現(xiàn)一定復(fù)發(fā)趨勢(shì)。 結(jié)論 胰島素強(qiáng)化降糖治療ACS伴高血糖，獲得了顯著的降糖效果，明顯改善了心功能，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰島素；強(qiáng)化降糖治療；急性冠脈綜合征；高血糖；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-64-04

[Abstract] Objective To investigate the intensive insulin therapy in patients with acute coronary syndrome （ACS） associated with the prognosis of patients with hyperglycemia，in order to improve the prognosis of patients with ACS associated with hyperglycemia in search of effective treating method. Methods 280 cases of ACS patients were randomly divided into three groups，namely the intensive insulin therapy group （100 cases），insulin treatment group （90 cases），oral hypoglycemic drug group （90 cases）. Each group had the same treatment using conventional ACS drugs.And recorded before treatment and hospitalization and discharged one days before the plasma glucose and left ventricular ejection fraction （LVEF）.The follow-up time was scheduled for ACS after first months， third months and sixth month. Results Three groups of one days before discharge plasma glucose and LVEF were significantly improved（P<0.05），intensive insulin therapy group 1 day before discharge，plasma glucose level in 1 months，3 months，6 months [（6.53±1.55） were mmol/L，（6.88±1.64） mmol/L，（6.91±2.01）mmol/L，（6.96±1.78） mmol/L] were lower in insulin group and oral hypoglycemic drug group， between group the differences were statistically significant （P<0.05）；intensive insulin therapy group 1D before discharge，1 months， 3 months， 6 months LVEF [（54.88±15.06）% was discharged，（54.79±10.06）%，（53.52±12.25）%，（53.96±10.43）% were higher than that of in insulin group and oral sugar reducing medicine group，the differences between groups were statistically significant （P<0.05）； intensive insulin group during the follow-up period of the two indicators of treatment had no significant change，but in insulin group and oral hypoglycemic drugs group shows a relapse tendency. Conclusion Insulin intensification therapy of ACS with high blood sugar，the hypoglycemic effect significantly，can significantly improve the heart function，It is worth of clinical application.

[Key words] Insulin；Intensive therapy；Acute coronary syndrome；High glucose；Prognosis

冠心病是本世紀(jì)最影響人類健康的疾病之一，其發(fā)病率之高、后果之嚴(yán)重眾所周知，在生活水平快速提高的中國，這種特點(diǎn)表現(xiàn)更為突出[1]。1999年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）提出“糖尿病是一種心血管病”。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險(xiǎn)因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。歐洲和中國調(diào)查結(jié)果表明，冠心病患者伴有糖代謝異常的比例高達(dá)70%以上，提示我們應(yīng)該重視冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脈綜合征（ACS）作為冠心病中的急癥和重癥，優(yōu)化血糖管理策略尤為重要[2-5]。本研究旨在觀察胰島素強(qiáng)化降糖治療ACS伴高血糖的療效，進(jìn)一步證實(shí)血糖控制和管理對(duì)改善ACS伴高血糖患者預(yù)后的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年6月于我院的ACS患者280例，入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇ACS發(fā)生24h內(nèi)入心臟監(jiān)護(hù)室患者，隨機(jī)血漿葡萄糖>7.8mmol/L（抽血前2h內(nèi)無進(jìn)食，無靜脈輸注葡萄糖），年齡25～80歲。排除全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或癌癥患者或正在接受化療藥物者、急慢性肝炎和慢性腎功能衰竭患者、藥物或毒品依賴者、妊娠者。將ACS合并高血糖狀態(tài)的患者隨機(jī)分為3組，即強(qiáng)化胰島素治療組、胰島素治療組、口服降糖藥組。這3組病例在年齡、性別、體重、病因、心功能指數(shù)等方面達(dá)到匹配，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

將ACS合并高血糖狀態(tài)的患者隨機(jī)分為三組。（A組）強(qiáng)化胰島素治療組：從入院至出院起接受強(qiáng)化胰島素方案，控制血糖4.4～6.1mmol/L。根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量參考《波蘭持續(xù)靜脈胰島素輸注方案》。（B組）胰島素治療組：從入院至出院起接受胰島素方案，控制血糖6.1～11.1mmol/L。根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量參考《波蘭持續(xù)靜脈胰島素輸注方案》。（C組）口服降糖藥組：規(guī)定血糖控制范圍6.1～11.1mmol/L。每組均使用相同的常規(guī)ACS藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄治療前血漿葡萄糖和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及住院治療出院前一天的血漿葡萄糖和LVEF。隨訪時(shí)間定于ACS后第1個(gè)月，第3個(gè)月和第6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用（），計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后及隨訪期間血漿葡萄糖的變化

三組出院前1d血漿葡萄糖水平較治療前均顯著降低，強(qiáng)化胰島素治療組出院前1d、出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血漿葡萄糖水平均低于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.840、-5.153、-6.165、-8.387和t=-7.911、 -8.069、-7.634、-8.637，P均<0.05）；而在隨訪期間，胰島素治療組及口服降糖藥組血糖水平均呈現(xiàn)不同程度的回升趨勢(shì)，但強(qiáng)化胰島素治療組未見回（P均>0.05）。見表1。

2.2 治療前后及隨訪期間LVEF的變化

三組出院前1d LVEF水平較治療前均顯著升高，強(qiáng)化胰島素治療組出院前1d、出院1、3、6個(gè)月LVEF水平均高于胰島素治療組及口服降糖藥組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.323、7.787、6.699、8.297和t=6.121、8.363、7.383、8.145）；而在隨訪期間，胰島素治療組及口服降糖藥組LVEF水平均呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢(shì)，但強(qiáng)化胰島素治療組無明顯變化（P均>0.05）。見表2。

3 討論

ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，是冠心病的急性發(fā)作期，是冠心病人群的主要死亡與致殘?jiān)蛑籟6]。近年來，ACS合并糖尿病的發(fā)生率明顯增高，即使在心肌梗死發(fā)生后及時(shí)接受溶栓治療或血管成形術(shù)，其死亡率也明顯高于非糖尿病患者。分析其原因，認(rèn)為與缺血性損害引起的葡萄糖利用障礙、脂肪分解增加、細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷、胞內(nèi)鉀離子缺乏等有關(guān)[7]。此類患者在急性心肌梗死期，糖代謝表現(xiàn)為無氧代謝，ATP的產(chǎn)生減少，細(xì)胞膜的ATP敏感鉀離子通道開放，鉀離子外流增加。此外，心肌缺血時(shí)糖尿病患者胰島素分泌相對(duì)減少，向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的葡萄糖減少。交感神經(jīng)興奮引起心肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖代謝轉(zhuǎn)為脂肪酸代謝，結(jié)果為了生成ATP而消耗更多的氧，以及細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸堆積。脂肪酸的增加使心肌細(xì)胞收縮功能受損和產(chǎn)生過多自由基，最終導(dǎo)致細(xì)胞膜不穩(wěn)定和發(fā)生心律失常[8]。而反過來，高血糖也會(huì)經(jīng)液體平衡和免疫功能對(duì)ACS的發(fā)生及發(fā)展起到不良影響，包括：急癥高血糖狀態(tài)干擾缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制、急癥高血糖狀態(tài)與無再流現(xiàn)象相關(guān)、急性短期高血糖可能增強(qiáng)切變力誘導(dǎo)的血小板激活機(jī)制等[9-10]?？梢?，ACS與高血糖之間存在著互為因果、相互影響、相互制約的復(fù)雜關(guān)系，因此，ACS患者出現(xiàn)高血糖時(shí)通常意味著患者預(yù)后差，需積極的治療，以降低其死亡率[11]。

20世紀(jì)末國際上完成的幾項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，強(qiáng)化治療能夠有效防止或延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[12]。新近的研究證實(shí)[13]，對(duì)初發(fā)的2型糖尿病患者實(shí)施早期胰島素強(qiáng)化治療可明顯改善和修復(fù)患者胰島β細(xì)胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖藥，僅靠飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療便可將血糖控制在正常范圍，并維持?jǐn)?shù)年之久。本研究擬用短期胰島素強(qiáng)化治療方案控制ACS伴高血糖狀態(tài)并評(píng)價(jià)該方案的有效性，具體方法為將280例ACS合并高血糖患者，隨機(jī)分為三組，即強(qiáng)化胰島素治療組（100例）、胰島素治療組（90例）、口服降糖藥組（90例）。記錄治療前及住院治療出院前一天、出院后第1個(gè)月，第3個(gè)月和第6個(gè)月的血漿葡萄糖和LVEF。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組出院前1d血漿葡萄糖及LVEF均顯著改善（均P<0.05），而強(qiáng)化胰島素治療組改善程度均優(yōu)于胰島素治療組及口服降糖藥組（均P<0.05）；隨訪期間強(qiáng)化胰島素治療組上述兩個(gè)指標(biāo)均無顯著變化，但胰島素治療組及口服降糖藥組呈現(xiàn)復(fù)發(fā)趨勢(shì)?？梢?，強(qiáng)化胰島素治療組降糖效果及LVEF改善程度均優(yōu)于胰島素治療組及口服降糖藥組（P<0.05），且未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化降糖治療ACS伴高血糖具有起效快，作用強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，能快速改善ACS伴高血糖患者的高血糖狀態(tài)及心功能，而且預(yù)后較好，穩(wěn)定有效，值得臨床上推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2014-04-16）