不同手術(shù)方式治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的效果觀察

王立園等

[摘要] 目的 比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的效果。 方法 將96例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者根據(jù)治療方法不同分為CEA組和CAS組，各48例，比較兩組效果并隨訪6個(gè)月后觀察并發(fā)癥。 結(jié)果術(shù)后兩組均經(jīng)彩色超聲、MRA檢查證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢；CEA組35例（92.11%），術(shù)后未再出現(xiàn)TIA，與CAS組（89.74%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.719）；術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.048，P=0.827）；CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均低于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.889，P=0.001）。結(jié)論 采用CEA與CAS治療頸動(dòng)脈粥樣硬化各有利弊，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈粥樣硬化；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；腦缺血

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0130-03

[Abstract] Objective To compare carotid endarterectomy and carotid artery stenting in patients with carotid atherosclerosis effect. Methods A total of 96 patients with carotid atherosclerosis patients under treatment were divided into CEA group and CAS group according to the different treatment methods. 48 cases in each group. The incidence of complications in the two groups were compared and the effect of treatment of carotid atherosclerosis follow-up after 6 months. Results After operation in the two groups were tested by color Doppler ultrasound， MRA examination confirmed the internal carotid artery blood flow. 35 patients of CEA group without TIA attack and performance （92.11%）， there was no significant difference compared with the CAS group（89.74%）（χ2=0.130，P=0.719）.Postoperative complications in two groups after 4 weeks had no statistical significance（χ2=0.048，P=0.827）. Carotid artery stenosis and recurrence of TIA in CEA group after 6 months were significantly lower than that in CAS group， the difference was statistically significant（χ2=10.889，P=0.001）. Conclusion The treatment of carotid atherosclerosis in CEA and CAS each have advantages and disadvantages， clinicians should be careful to choose the operation mode according to the specific circumstances of patients.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Carotid endarterectomy； Carotid artery stenting； Cerebral ischemia

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中重要的原因之一[1]。短暫腦缺血（transient ischemic attack，TIA）的典型表現(xiàn)是該病的臨床表現(xiàn)，比如視物不清、眩暈、一過(guò)性知覺喪失、失語(yǔ)或單側(cè)肢體偏癱[2]。目前，臨床多采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）進(jìn)行治療。本文對(duì)我院2007年1月～2013年1月收治的96例行CEA與CAS治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2007年1月～2013年1月收治的96例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為CEA組和CAS組，每組48例。兩組在性別、年齡、病程及并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2影像學(xué)檢查

患者經(jīng)頸部彩超或MRA、CTA診斷為頸動(dòng)脈狹窄后，行主動(dòng)脈弓加全腦血管造影檢查，確診為頸動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄。96例患者共116處狹窄，CEA組60處，CAS組56處。

1.3治療方法

1.3.1 CEA組 所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，頭頸部輕度后仰過(guò)伸并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°左右。術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）持續(xù)監(jiān)測(cè)，切口選擇在胸鎖乳突肌前緣，頸動(dòng)脈鞘暴露后，將頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈游離暴露，用無(wú)創(chuàng)血管鉗鉗夾阻斷頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。根據(jù)TCD監(jiān)測(cè)顯示的大腦中動(dòng)脈血流的變化情況，若下降幅度超過(guò)50%，則采用轉(zhuǎn)流。將頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁縱行切開，用神經(jīng)剝離子將頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊剝除掉，將附壁的斑塊組織仔細(xì)清除干凈直至血管壁光滑；將遠(yuǎn)端內(nèi)膜修剪整齊，如有翹起現(xiàn)象，則釘合1針，將血管壁連續(xù)縫合。將鉗夾住頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的阻斷夾依次開放，若開放后TCD監(jiān)測(cè)顯示大腦中動(dòng)脈血流增加超過(guò)150%，則將部分阻斷，然后逐漸開放以免過(guò)度灌注。將切口依次縫合。endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈走向較直、無(wú)病變、近端距病變遠(yuǎn)端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動(dòng)脈球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。根據(jù)造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動(dòng)脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長(zhǎng)度應(yīng)能完全覆蓋病變區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)支架進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中患者持續(xù)肝素化。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結(jié)果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發(fā)癥比較

見表2。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術(shù)后隨訪

見表3。CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當(dāng)一部分是由頸動(dòng)脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者在2年內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例約26%[2]。頸動(dòng)脈硬化斑塊造成動(dòng)脈管腔的狹窄，導(dǎo)致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動(dòng)脈阻塞[3]。目前，公認(rèn)的預(yù)防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術(shù)適應(yīng)證及療效仍是臨床上爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5]。

目前，國(guó)內(nèi)外的研究尚不能完全證實(shí)CEA的近期療效優(yōu)于CAS。Mazighi等認(rèn)為[6]，盡管圍手術(shù)期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經(jīng)損傷和心肌梗死發(fā)生率較高，也可以導(dǎo)致高灌注綜合征的發(fā)生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂(lè)于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結(jié)了2003～2004年美國(guó)的259 080例頸動(dòng)脈重建資料，無(wú)癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達(dá)CEA后的7倍，結(jié)果提示CEA明顯優(yōu)于CAS。本次研究結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種手術(shù)方法治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效相當(dāng)。

而在中遠(yuǎn)期療效方面，SPACE[10]對(duì)患者進(jìn)行了2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA與CAS兩組死亡率及同側(cè)腦卒中的發(fā)生率無(wú)明顯差別；但是，CAS組再狹窄發(fā)生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數(shù)再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，與本次的研究結(jié)果所顯示的CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組結(jié)果相一致。早期的再狹窄發(fā)生的原因可能是由于支架置入后，內(nèi)膜增生所致，而并非是動(dòng)脈粥樣硬化病情的進(jìn)展。莫大鵬等[11]對(duì)32例CEA和26例CAS進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果提示CAS在治療高危頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預(yù)防腦梗死，但臨床兩種手術(shù)方法的確切療效和適應(yīng)證尚未十分明了。因此，醫(yī)師要根據(jù)患者的具體情況以及影像學(xué)檢查綜合判斷，及時(shí)選擇適合患者情況的手術(shù)進(jìn)行治療，并注重圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧宇翔，雷宇，倪偉. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞的外科治療[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1087-1090.

[2] Romero JR. Prevention of ischemic stroke：Overview of traditional risk factors[J]. Curr Drug Targets，2007，8（7）：794-801.

[3] 周銳. 阿托伐他汀鈣治療頸動(dòng)脈粥樣硬化療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：9-11.

[4] 周定標(biāo)，許百男. 頸動(dòng)脈重建預(yù)防腦卒中：內(nèi)膜切除與支架置入[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（1）：1-2.

[5] 張歡，張福先，梁剛柱，等. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄外科干預(yù)的選擇：手術(shù)還是支架[J]. 中華外科雜志，2009，47（23）：1761-1763.

[6] Mazighi M，Abou-Chebl A. Stenting and prevention of ischemic stroke[J]. Curr Drug Tar gets，2007，8（7）：867-873.

[7] 徐敬軒，欒新平，木依提·阿不力米提，等. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊剝脫術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制及防治[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（3）：302-304.

[8] 張青. 頸動(dòng)脈狹窄支架置入患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（2）：373-374.

[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚(yáng)，等. 高危頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈走向較直、無(wú)病變、近端距病變遠(yuǎn)端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動(dòng)脈球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。根據(jù)造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動(dòng)脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長(zhǎng)度應(yīng)能完全覆蓋病變區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)支架進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中患者持續(xù)肝素化。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結(jié)果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發(fā)癥比較

見表2。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術(shù)后隨訪

見表3。CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當(dāng)一部分是由頸動(dòng)脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者在2年內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例約26%[2]。頸動(dòng)脈硬化斑塊造成動(dòng)脈管腔的狹窄，導(dǎo)致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動(dòng)脈阻塞[3]。目前，公認(rèn)的預(yù)防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術(shù)適應(yīng)證及療效仍是臨床上爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5]。

目前，國(guó)內(nèi)外的研究尚不能完全證實(shí)CEA的近期療效優(yōu)于CAS。Mazighi等認(rèn)為[6]，盡管圍手術(shù)期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經(jīng)損傷和心肌梗死發(fā)生率較高，也可以導(dǎo)致高灌注綜合征的發(fā)生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂(lè)于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結(jié)了2003～2004年美國(guó)的259 080例頸動(dòng)脈重建資料，無(wú)癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達(dá)CEA后的7倍，結(jié)果提示CEA明顯優(yōu)于CAS。本次研究結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種手術(shù)方法治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效相當(dāng)。

而在中遠(yuǎn)期療效方面，SPACE[10]對(duì)患者進(jìn)行了2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA與CAS兩組死亡率及同側(cè)腦卒中的發(fā)生率無(wú)明顯差別；但是，CAS組再狹窄發(fā)生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數(shù)再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，與本次的研究結(jié)果所顯示的CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組結(jié)果相一致。早期的再狹窄發(fā)生的原因可能是由于支架置入后，內(nèi)膜增生所致，而并非是動(dòng)脈粥樣硬化病情的進(jìn)展。莫大鵬等[11]對(duì)32例CEA和26例CAS進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果提示CAS在治療高危頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預(yù)防腦梗死，但臨床兩種手術(shù)方法的確切療效和適應(yīng)證尚未十分明了。因此，醫(yī)師要根據(jù)患者的具體情況以及影像學(xué)檢查綜合判斷，及時(shí)選擇適合患者情況的手術(shù)進(jìn)行治療，并注重圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧宇翔，雷宇，倪偉. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞的外科治療[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1087-1090.

[2] Romero JR. Prevention of ischemic stroke：Overview of traditional risk factors[J]. Curr Drug Targets，2007，8（7）：794-801.

[3] 周銳. 阿托伐他汀鈣治療頸動(dòng)脈粥樣硬化療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：9-11.

[4] 周定標(biāo)，許百男. 頸動(dòng)脈重建預(yù)防腦卒中：內(nèi)膜切除與支架置入[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（1）：1-2.

[5] 張歡，張福先，梁剛柱，等. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄外科干預(yù)的選擇：手術(shù)還是支架[J]. 中華外科雜志，2009，47（23）：1761-1763.

[6] Mazighi M，Abou-Chebl A. Stenting and prevention of ischemic stroke[J]. Curr Drug Tar gets，2007，8（7）：867-873.

[7] 徐敬軒，欒新平，木依提·阿不力米提，等. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊剝脫術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制及防治[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（3）：302-304.

[8] 張青. 頸動(dòng)脈狹窄支架置入患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（2）：373-374.

[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚(yáng)，等. 高危頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈走向較直、無(wú)病變、近端距病變遠(yuǎn)端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動(dòng)脈球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。根據(jù)造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動(dòng)脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長(zhǎng)度應(yīng)能完全覆蓋病變區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)支架進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中患者持續(xù)肝素化。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結(jié)果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發(fā)癥比較

見表2。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術(shù)后隨訪

見表3。CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當(dāng)一部分是由頸動(dòng)脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者在2年內(nèi)發(fā)生腦梗死的比例約26%[2]。頸動(dòng)脈硬化斑塊造成動(dòng)脈管腔的狹窄，導(dǎo)致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動(dòng)脈阻塞[3]。目前，公認(rèn)的預(yù)防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術(shù)適應(yīng)證及療效仍是臨床上爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5]。

目前，國(guó)內(nèi)外的研究尚不能完全證實(shí)CEA的近期療效優(yōu)于CAS。Mazighi等認(rèn)為[6]，盡管圍手術(shù)期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經(jīng)損傷和心肌梗死發(fā)生率較高，也可以導(dǎo)致高灌注綜合征的發(fā)生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂(lè)于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結(jié)了2003～2004年美國(guó)的259 080例頸動(dòng)脈重建資料，無(wú)癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達(dá)CEA后的7倍，結(jié)果提示CEA明顯優(yōu)于CAS。本次研究結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；CEA組術(shù)前有癥狀的38例患者中35例在術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（92.11%），CAS組術(shù)前有癥狀的39例患者中35例術(shù)后術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn)（89.74%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；所有患者復(fù)查彩色多普勒超聲顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術(shù)后4周兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種手術(shù)方法治療頸動(dòng)脈狹窄的近期療效相當(dāng)。

而在中遠(yuǎn)期療效方面，SPACE[10]對(duì)患者進(jìn)行了2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA與CAS兩組死亡率及同側(cè)腦卒中的發(fā)生率無(wú)明顯差別；但是，CAS組再狹窄發(fā)生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數(shù)再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，與本次的研究結(jié)果所顯示的CEA組術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈再次狹窄與再發(fā)TIA均明顯低于CAS組結(jié)果相一致。早期的再狹窄發(fā)生的原因可能是由于支架置入后，內(nèi)膜增生所致，而并非是動(dòng)脈粥樣硬化病情的進(jìn)展。莫大鵬等[11]對(duì)32例CEA和26例CAS進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果提示CAS在治療高危頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預(yù)防腦梗死，但臨床兩種手術(shù)方法的確切療效和適應(yīng)證尚未十分明了。因此，醫(yī)師要根據(jù)患者的具體情況以及影像學(xué)檢查綜合判斷，及時(shí)選擇適合患者情況的手術(shù)進(jìn)行治療，并注重圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧宇翔，雷宇，倪偉. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞的外科治療[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1087-1090.

[2] Romero JR. Prevention of ischemic stroke：Overview of traditional risk factors[J]. Curr Drug Targets，2007，8（7）：794-801.

[3] 周銳. 阿托伐他汀鈣治療頸動(dòng)脈粥樣硬化療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：9-11.

[4] 周定標(biāo)，許百男. 頸動(dòng)脈重建預(yù)防腦卒中：內(nèi)膜切除與支架置入[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（1）：1-2.

[5] 張歡，張福先，梁剛柱，等. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄外科干預(yù)的選擇：手術(shù)還是支架[J]. 中華外科雜志，2009，47（23）：1761-1763.

[6] Mazighi M，Abou-Chebl A. Stenting and prevention of ischemic stroke[J]. Curr Drug Tar gets，2007，8（7）：867-873.

[7] 徐敬軒，欒新平，木依提·阿不力米提，等. 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊剝脫術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制及防治[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（3）：302-304.

[8] 張青. 頸動(dòng)脈狹窄支架置入患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（2）：373-374.

[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚(yáng)，等. 高危頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint