新型可控性人工腎積水在經(jīng)皮腎穿刺精確定位中的臨床應(yīng)用研究

， ， ，，，美平，

(重慶三峽中心醫(yī)院泌尿外科，重慶404000)

目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)多采用X線或超聲引導(dǎo)下行定位穿刺，所提供的影像資料皆為二維圖像，無法給術(shù)者提供三維圖像，因此較難引導(dǎo)穿刺，需憑借術(shù)者較豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)，但仍可能行多次穿刺，或穿刺失敗。在經(jīng)皮腎穿刺過程中需制備人工腎積水，傳統(tǒng)人工腎積水制備方法多為輸尿管導(dǎo)管逆行插管后行生理鹽水推注。無法形成穩(wěn)定、有特異性的人工腎積水，從而導(dǎo)致人工腎積水辨識(shí)、腎穿刺困難及導(dǎo)致經(jīng)皮腎穿刺失敗。我們的新型可控性人工腎積水制備方法運(yùn)用于經(jīng)皮腎穿刺則能夠形成有效而穩(wěn)定的人工腎積水，能夠有效地輔助經(jīng)皮腎穿刺定位，對(duì)于臨床實(shí)踐具有十分重大的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2012年7月至2014年5月共400例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者，年齡16～72歲，男203例、女197例，平均46歲，病程0.5～20年。腎輕度積液211例、中度積液173例、腎無積水16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石大于2.5 cm，輸尿管上段結(jié)石(位于第四腰椎以上)大于1.5 cm，無腎積水、輕度腎積水、中度腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證患者。治療前均完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、靜脈腎盞造影、腹部CT平掃加三維重建。

1.2 手術(shù)器材

GE LOGIQ e 超聲儀，COOK 18 G 腎穿刺針，8F～24F筋膜擴(kuò)張器，Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡,20F經(jīng)皮腎鏡，瑞士EMS四代超聲氣壓彈道碎石機(jī)及美國科醫(yī)人100w-plus鈥激光碎石機(jī)，STORZ灌注泵,斑馬導(dǎo)絲(0.035 inch)。

1.2 手術(shù)方法

將400例患者隨機(jī)分配為A、B組。A組200例患者行新型可控性人工腎積水輔助裝置經(jīng)皮腎碎石術(shù)，置入輸尿管氣囊導(dǎo)管(華美公司)及5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂內(nèi)，輸尿管氣囊導(dǎo)管內(nèi)注入3～7 mL生理鹽水。并于超聲定位下調(diào)節(jié)輸尿管球囊于適宜位置。B組200例患者行傳統(tǒng)人工腎積水穿刺定位經(jīng)皮腎碎石術(shù)，置入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂內(nèi)。

人工腎積水的制備：A組將輸尿管氣囊導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡直視下采用直接或者180°旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡上挑進(jìn)鏡到達(dá)輸尿管結(jié)石下方或者腎盂內(nèi)。置入近目標(biāo)腎盞處，輸尿管氣囊導(dǎo)管注入生理鹽水3～7 mL,形成可控性人工腎積水；B組5F輸尿管導(dǎo)管末端予以生理鹽水推注或者滴注。靜吸復(fù)合全麻，取膀胱截石位，Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡下患側(cè)輸尿管經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管導(dǎo)管或輸尿管球囊導(dǎo)管置入腎盂內(nèi)，如為輸尿管上段結(jié)石，則經(jīng)輸尿管結(jié)石與輸尿管壁間縫隙置入患側(cè)腎盂內(nèi)，如其間無縫隙，則以氣壓彈道或鈥激光于輸尿管結(jié)石旁碎出微小通道，并置入輸尿管導(dǎo)管或者輸尿管球囊導(dǎo)管，改為俯臥位，墊高腰腹部，超聲下分辨出腎盞(腎盞穹隆部)、腎盂、腎椎體、腎結(jié)石(和或輸尿管結(jié)石)、輸尿管開口及輸尿管球囊之間的位置關(guān)系。以其位置關(guān)系為依據(jù)設(shè)計(jì)目標(biāo)腎盞穿刺路線。穿刺點(diǎn)位于患側(cè)第11肋間或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間，穿刺前制備人工腎積水。A組以輸尿管導(dǎo)管注水球囊為穿刺目標(biāo)，B組中度腎積水以下患者需持續(xù)注意生理鹽水以造成人工腎積水。18G腎穿刺針置于超聲探頭側(cè)中點(diǎn)，與超聲探矢狀面位于同一平面內(nèi)，明確患側(cè)腎上、中、下盞及輸尿管口位置，使超聲探頭矢狀面盡量與上、中、下盞及輸尿管口構(gòu)成的平面重合。穿刺過程中可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺針尖呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或可見線狀“針道”，在超聲引導(dǎo)下可見穿刺針進(jìn)入目前腎盞，拔出穿刺針見有尿液或有注入腎盂、腎盞內(nèi)生理鹽水溢出。記錄腎穿刺針穿刺深度，置入斑馬導(dǎo)絲，退穿刺針，根據(jù)結(jié)石大小、腎盞分布情況，以筋膜擴(kuò)張器自8F擴(kuò)張至24F(標(biāo)準(zhǔn)通道),置入Peel-away鞘或者置入腎鏡，建立經(jīng)皮腎通道。低壓灌注下以腎鏡、輸尿管鏡、超聲氣壓彈道及鈥激光碎石并沖出結(jié)石，留置5F D-J管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置18F造瘺管。術(shù)后復(fù)查腹部平片或者泌尿系彩超。2組手術(shù)均為同一醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的穿刺時(shí)間，穿刺次數(shù)，出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

A組1例男性患者術(shù)中逆行插管及經(jīng)皮腎造瘺證實(shí)為膿腎，后行腎切除，病檢示腎結(jié)石伴腎結(jié)核,2例患者術(shù)中出現(xiàn)經(jīng)皮腎通道丟失，仍以輸尿管球囊導(dǎo)管注水球囊為目標(biāo)行2次腎穿刺，再次腎穿刺及腎造瘺成功。B組1例患者出現(xiàn)術(shù)后大出血及術(shù)后膿毒血癥，予以相應(yīng)治療后出院,3例輕度腎積水患者出現(xiàn)經(jīng)皮腎通道丟失，再次行腎穿刺造瘺失敗，終止手術(shù)。2組患者的穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)己取代開放手術(shù)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石和上段輸尿管結(jié)石的主要方法[1-2]。直徑大于2 cm的腎結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡碎石的最佳適應(yīng)證[3]，準(zhǔn)確的腎盞穿刺是完成經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的關(guān)鍵[4]。經(jīng)皮腎鏡操作方法包括穿刺、建立皮腎通道，腔內(nèi)碎石取石三大步驟。其中，準(zhǔn)確的定位穿刺是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[4-5]，理想的工作通道應(yīng)當(dāng)距腎臟最近，盡可能使輸尿管鏡或者腎鏡達(dá)到目標(biāo)腎盞，最大限度地處理結(jié)石[6]。準(zhǔn)確的穿刺包含正確的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度和深度。李遜[7]等總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，無論采用什么方法定位,都是在腋后線與肩胛下角線之間，與冠狀面成30°～60°角穿刺，一般通過腎背外側(cè)少血管區(qū)入腎集合系統(tǒng)[8]，經(jīng)皮腎穿刺定位依賴于超聲及X線的定位引導(dǎo)[9]。超聲引導(dǎo)下18G穿刺針盡可能通過腎盞穹窿部進(jìn)入目標(biāo)腎盞。如失敗應(yīng)重新穿刺或改作二期手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[10]。結(jié)腸、胸膜等腎周臟器損傷是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的重要并發(fā)癥。盡管概率較低，但在傳統(tǒng)的PCNL手術(shù)時(shí)有發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后出血。出血主要因?yàn)榇┐碳皵U(kuò)張皮腎通道時(shí)損傷了腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較粗的血管，或者是腎盞頸血管以及腎黏膜下血管損傷[11]。與經(jīng)皮腎通道建立有關(guān)的并發(fā)癥：未能進(jìn)入腎盞，穿刺不成功，術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)中腎損傷，術(shù)后腎功能損傷，術(shù)后感染，心肺并發(fā)癥[7]。國內(nèi)多中心大樣本報(bào)道[12]經(jīng)常采用的經(jīng)皮腎工作通道是14～24 F，遠(yuǎn)低于較大通道(26～30 F)經(jīng)皮腎取石術(shù)。但仍可能出現(xiàn)大出血。經(jīng)皮腎精確定位穿刺可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低殘石率。恰當(dāng)、正確的碎石通道是PCNL成功的關(guān)鍵[13]。術(shù)中穿刺失敗往往導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)展困難[14]。

臨床行人工腎積水制備方法多為輸尿管導(dǎo)管逆行插管并行生理鹽水推注。此類方法無法制備出穩(wěn)定、有效、有特異性的人工腎積水，易導(dǎo)致人工腎積水辨識(shí)、腎穿刺困難及腎穿刺失敗。其原因?yàn)樽⑷肽I盂內(nèi)的生理鹽水自輸尿管導(dǎo)管與輸尿管腔的間隙流回至膀胱，無法形成有效、穩(wěn)定的腎積水。經(jīng)皮腎穿刺仍須憑借操作者豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)得以進(jìn)行。

我們新型可控性人工腎積水經(jīng)皮腎精確定位方法，可以達(dá)到以下預(yù)期目標(biāo)：①可以建立精確的經(jīng)皮腎穿刺通道，提高一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，該穿刺技術(shù)容易為術(shù)者所掌握，無需具備手感及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；②可以提高穿刺和手術(shù)成功率，對(duì)于患腎無積水或者積水程度輕者，穿刺難度大，即使穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富，亦有較高的穿刺失敗率。我們研究的人工腎積水裝置可以使積水在超聲下看得更清晰，人工腎積水體積及位置可控；③對(duì)于經(jīng)皮腎穿刺失敗或者操作過程中腎積水消失，仍可以再次建立滿意的人工腎積水，再次完成穿刺。我們采用新型精確定位操作方法行定位穿刺，操作過程簡單，穿刺準(zhǔn)確率高，易為初學(xué)者所掌握，為應(yīng)用于臨床及在基層醫(yī)院推廣打下基礎(chǔ)。

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