HoffmannⅡ金屬外固定架在脛腓骨開放性粉碎骨折中的應(yīng)用

, ,,

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230011)

脛腓骨開放性骨折可伴有顱腦損傷、肋骨骨折、腹部臟器損傷等，為臨床治療難點(diǎn)[1]。臨床治療主要是復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，促進(jìn)骨愈合為主，固定物包括鋼板、髓內(nèi)釘、單邊外支架等。HoffmannⅡ金屬外固定架在治療脛腓骨骨折時(shí)具有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛使用，尤其用于近關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)面，皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重，嚴(yán)重開放性損傷早期不能植入內(nèi)固定，伴血管、神經(jīng)損傷。隨著相關(guān)研究的深入，HoffmannⅡ金屬外固定架的使用過(guò)程中，也出現(xiàn)了臨床并發(fā)癥。我院從2009年2月至2013年5月收治40例脛腓骨嚴(yán)重骨折患者，應(yīng)用HoffmannⅡ金屬外固定架治療取得良好效果，本文主要探討其療效及并發(fā)癥防治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例脛腓骨骨折患者年齡19～63歲,平均(36.8±5.8)

歲，病程2～13 h。左側(cè)20例，右側(cè)17例，雙側(cè)脛腓骨開放粉碎性骨折3例。骨折原因統(tǒng)計(jì)：重物砸傷導(dǎo)致者11例，交通外傷導(dǎo)致17例，重型機(jī)器擠壓導(dǎo)致9例，運(yùn)動(dòng)時(shí)外傷者3例。40例患者均診斷為脛腓骨開放性粉碎性骨折，依據(jù)Gustilo分類，II型11例，IIIa型17例，IIIb型11例，IIIc型1例，均行手術(shù)治療，14例行急診HoffmannⅡ金屬外固定架治療，其余均為擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

平臥位，麻醉消毒鋪巾后，對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中注意保護(hù)骨膜。采取韌帶整復(fù)技術(shù)核對(duì)力線，位置滿意后在近端用3根外固定針(直徑為5 cm)進(jìn)行固定，遠(yuǎn)端使用2根外固定針進(jìn)行固定，針距3 cm，5根外固定針統(tǒng)一穿透骨皮質(zhì)4 mm左右。而位置不滿意者則使用空心螺釘導(dǎo)針置入骨折塊，C臂機(jī)下引導(dǎo)復(fù)位固定。擰緊外固定架固定夾。手術(shù)完畢后通過(guò)C型臂X線透視患肢，核對(duì)骨折復(fù)位情況。對(duì)于近關(guān)節(jié)粉碎嚴(yán)重、軟組織腫脹嚴(yán)重、開放性切口紅腫者，通過(guò)閉合復(fù)位，達(dá)到功能對(duì)位，術(shù)者安裝好固定器，安裝過(guò)程中，必須注意膝、踝關(guān)節(jié)面須與力線平行，并保護(hù)骨骺；鋼針進(jìn)針距骨折斷端3～5 cm。鼓勵(lì)患者術(shù)后第2 d開始運(yùn)動(dòng)、鍛煉。隨訪12個(gè)月，觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

隨訪12個(gè)月，27例(67.5%)患者正常愈合，11例(27.5%)患者延遲愈合，2例(5.0%)患者未愈合，愈合率95.0%；術(shù)后出現(xiàn)針道固定針?biāo)蓜?dòng)11例(27.5%)，針道感染8例(20%)，無(wú)菌性炎癥7例(17.5%)，1例發(fā)生骨感染(2.5%)，1例(2.5%)膝關(guān)節(jié)屈伸輕微異常。

典型病例：患者，女，56歲，右脛腓骨骨折，手術(shù)前后X片影像以及術(shù)后照片，見圖1。

a:術(shù)前X片側(cè)位影像;b:術(shù)后X片影像;c:術(shù)后外觀

3 討論

脛骨骨干外主要為肌腱、皮膚，缺乏肌肉支撐，當(dāng)遭遇強(qiáng)有力沖擊時(shí)，缺乏肌肉組織的緩沖，高能量可直接作用于脛骨骨干，造成粉碎性骨折，以及軟組織的挫傷，且較多因撕扯力作用，沖擊力傳導(dǎo)至腓骨，造成腓骨損傷，最終結(jié)果造成脛腓骨粉碎性骨折。臨床治療骨折有多種選擇，鋼板內(nèi)固定或者外固定均在臨床上有應(yīng)用，且均有其適用范圍，但特別在近關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)面，皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重，嚴(yán)重開放性損傷早期不能植入內(nèi)固定，伴血管、神經(jīng)損傷時(shí)，多不選用內(nèi)固定方式[2-3]。隨著外固定方式在國(guó)內(nèi)受到重視、普及，以及發(fā)展，各種類型及各種組合的外固定架已經(jīng)逐步在臨床上應(yīng)用，與以往的外固定費(fèi)用昂貴、穿針較為復(fù)雜、操作難度大相比，現(xiàn)在投入臨床上使用的外固定架已得到改進(jìn)。本文介紹的HoffmannⅡ金屬外固定架具有材料輕質(zhì)、鎖緊牢固等優(yōu)質(zhì)特點(diǎn)，其Apex鈦針在制作方面具有生物相容性優(yōu)點(diǎn)，避免過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]；另外，使用鈦合金制作，可降低MRI、CT掃描中圖像變形；外固定架中的鋼針可以自行攻入骨折塊中，不需另行鉆孔，增加骨質(zhì)損傷。HoffmannⅡ金屬外固定架質(zhì)地輕，經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試，其硬度、質(zhì)量與不銹鋼、鋁相比較，均占明顯優(yōu)勢(shì)。HoffmannⅡ金屬外固定架在脛腓骨骨折中應(yīng)用具有多方面優(yōu)勢(shì)，有助于提高療效[6]。

部分脛腓骨粉碎性骨折伴有皮膚撕裂傷、挫傷，甚至剝脫傷，損傷繼續(xù)至深處，可導(dǎo)致肌肉、血管以及神經(jīng)損傷，該類患者呈開放性損傷，污染嚴(yán)重，組織條件較差，需立即行急診手術(shù)，保護(hù)創(chuàng)面。HoffmannⅡ金屬外固定架具有多方面優(yōu)勢(shì)，清創(chuàng)后固定，消除感染，保護(hù)血運(yùn)通暢，提供牢固的固定，保護(hù)骨折斷端，促進(jìn)愈合。本文中有11例行急診手術(shù)治療，均取得較好的效果。對(duì)于急診手術(shù)，行清創(chuàng)消除感染創(chuàng)面后，盡量減少增加對(duì)軟組織及骨折部位的損傷，盡量不再已清潔后創(chuàng)面上切開或有限切開，但關(guān)節(jié)面需盡可能達(dá)到解剖復(fù)位要求，并固定牢固。本文方法里也提到，一定要注意恢復(fù)下肢力線。研究表明，下肢力線恢復(fù)可減少膝、踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重不利于患者骨折愈合，且影響后期關(guān)節(jié)重建[7-8]。HoffmannⅡ金屬外固定架設(shè)計(jì)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，獨(dú)特的固定夾及連接桿，可使鋼釘獨(dú)立布置，使鋼釘?shù)闹踩敫影踩?、牢靠，其隨意性可有助于對(duì)骨折塊的有效固定。對(duì)于骨折部位的復(fù)位，我們主要依據(jù)術(shù)前患者的影像學(xué)檢查，仔細(xì)觀察、評(píng)估骨折部位的X片、CT，術(shù)中盡可能復(fù)位骨折端，通過(guò)外支架固定，若有必要，則加用螺釘，增加牢固性，確保手術(shù)療效。待各部位復(fù)位滿意后擰緊各關(guān)節(jié)，以免術(shù)后移位[9]。本文入選患者中，擇期手術(shù)多于急診手術(shù)，大部分患者由于損傷部位皮膚條件不理想，或者已行清創(chuàng)后再進(jìn)入本院醫(yī)治，也有2例患者因費(fèi)用問(wèn)題而延期治療。對(duì)于擇期手術(shù)，我們主要采取小切口復(fù)位，達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位后，使用鋼絲或者克氏針?lè)€(wěn)定骨折塊，然后安裝外固定裝置。手術(shù)過(guò)程中，我們注意到，對(duì)于部分患者未固定前位置雖較為滿意，但在螺釘攻入過(guò)程中，可能會(huì)由于螺釘植入的力量作用于骨折斷端，導(dǎo)致骨折部位產(chǎn)生新的移位，若不加以重視，將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至手術(shù)失敗。針對(duì)于此類情況，我們總結(jié)應(yīng)先復(fù)位滿意后，先行透視，待位置滿意后，再置入螺釘，后行固定[10]。

HoffmannⅡ金屬外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折，確實(shí)具有其優(yōu)越性，治療效果較好，正常愈合率67.5%，但同時(shí)，我們?cè)陔S訪中，也有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，使用固定裝置不需有針穿刺皮膚，造成皮膚的破損，為細(xì)菌感染留下入口，針道感染有8例，對(duì)傷口引流充分，及時(shí)觀察引流量及流出液體顏色均有助于診斷、治療感染，術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥物，有助于感染的控制。對(duì)于固定針?biāo)蓜?dòng)、無(wú)菌性炎癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，表明HoffmannⅡ金屬外固定架在治療上有其不足之處?？傮w上，HoffmannⅡ金屬外固定架可隨意調(diào)節(jié)方向、隨意組裝，固定牢固，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作較為方便，有助于骨折愈合，療效顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kohlprath R,Assal M,Ukay I,et al.Open fractures of the tibia in the adult:surgical treatment and complications[J].Rev Med Suisse,2011,7(322):2482,2484-2488.

[2] Suksathien Y,Suksathien R.Clinical study of a new design multifunction dynamic external fixator system for Bone reconstructions[J].J Med Assoc Thai,2011,94(10):1224-1229.

[3] 時(shí)國(guó)華,湯 勇,徐云欽,等.三種創(chuàng)面處理方法治療脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合癥臨床療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(6)：534-536.

[4] Eichinger JK,McKenzie CS,Devine JG.Evaluation of pediatric lower extremity fractures managed with external fixation: outcomes in a deployed environment[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2012,41(1):15-19.

[5] 李新霞，孫雪生.負(fù)壓封閉引流結(jié)合骨水泥抗生素鏈珠治療脛腓骨骨折術(shù)后早期感染的研究[J].中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(14)：3400-3401.

[6] Ye T,Chen A,Yuan W,et al.Managemet of grande III open dislocated ankle fractures:combined internal fixation with bioabsorbable screws/rods and external fixation[J].J Am Podiatr Med Assoc,2011,101(4):307-315.

[7] 郭志民，張 峰，莊澤民，等.支架下旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2013,16(3)：301-302.

[8] 王云華.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2010,13(1)：110-111.

[9] Davidovitch RI,Elkhechen RJ,Romo S,et al.Open reduction with internal fixation versus limited internal fixation and external fixation for high grade pilon fractures (OTA type 43C)[J].Foot Ankle Int，2011，32(10):955-961.

[10] Kim WY,Ji JH,Park SE,et al.Surgical management of pilon fractures with large segmental Bone defects using fibular strut allografts: a report of two cases. Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21(6):439-444.