動(dòng)態(tài)MRI在評(píng)估女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道解剖及功能學(xué)中的意義

，，，

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

盆底肌肉、支持韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用在保持控尿及支撐盆腔臟器中起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)盆底肌肉松弛或損傷時(shí)，盆底開放，結(jié)締組織將會(huì)被拉伸，甚至完全失去其功能[1-5]。盆底肌肉損傷將導(dǎo)致一系列盆底障礙性疾病，如壓力性尿失禁(SUI)、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、慢性盆腔疼痛綜合征、排尿及排便困難、大便失禁等[6-8]。MRI具有較高的軟組織分辨率、多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，在盆底障礙性疾病的研究中具有重要價(jià)值[9-11]。本文通過盆底動(dòng)態(tài)

MRI結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道解剖學(xué)異常與功能學(xué)改變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2011年2月至2013年11月收治的60例女性壓力性尿失禁(SUI)患者的臨床資料?；颊吣挲g42～78歲，平均(58.32+11.81)歲，平均體重指數(shù)(23.81+3.58) kg/m2，平均懷孕次數(shù)(3.68+2.32)次，平均分娩次數(shù)(2.93+2.08)次，其中41例(68.33%)患者已停經(jīng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)病史、查體及尿動(dòng)力學(xué)檢查診斷壓力性尿失禁；②所有患者均行盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、腦血管疾病、癡呆、明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)病史、檢查發(fā)現(xiàn)具有明顯壓迫作用的盆腔包塊、膀胱逼尿肌過度活動(dòng)的患者排除本研究。

1.2 方法

1.2.1 盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查 采用1.5-T MRI儀，受試者于仰臥位采用體線圈采集屏氣期間盆腔橫斷面、矢狀面和冠狀面靜息和力排相MRI影像，常規(guī)T1WI、T2WI及三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)EISTA)：TR/TE=3.4/1.4 ms，F(xiàn)OV 40 cm，層厚4 mm，層距1 mm；矩陣224×224，單次采集，這一序列可以在一次屏氣24 s內(nèi)獲得30層圖像。

1.2.2 動(dòng)態(tài)MR圖像測(cè)量及影像分析 以正中矢狀面圖像劃線測(cè)量。壓力性尿失禁的盆底動(dòng)態(tài)MRI的表現(xiàn)：①尿道的漏斗狀改變，靜息時(shí)或最大應(yīng)力狀態(tài)下近端尿道的開放，提示括約肌功能不全；②尿道移動(dòng)度過大，力排相尿道前傾角(尿道軸與人體縱軸之間的夾角)大于30°[12-13]。恥尾線(pubococcygeal line，PCL)：恥骨聯(lián)合下緣至最后一個(gè)尾椎關(guān)節(jié)所做的連線，為評(píng)估盆腔臟器脫垂的標(biāo)志線。H線：恥骨下緣至肛直腸連接部直腸后壁所作的連線，反應(yīng)提肌裂孔的前后距離。M線：從PCL向H線最后緣所作的垂直線，反應(yīng)肛提裂孔的垂直下降距離。正常情況下H線及M線長(zhǎng)度分別不能超過5 cm和2 cm[14-16]。測(cè)量力排相尿道前傾角，膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過恥尾線(PCL)的距離及H線、M線的長(zhǎng)度。

1.2.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查 依據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)推薦的方法行尿動(dòng)力學(xué)檢查：自由尿流率測(cè)定、充盈性膀胱測(cè)壓、漏尿點(diǎn)壓檢測(cè)、壓力/流率同步測(cè)定、尿道壓力測(cè)定。記錄參數(shù)：功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點(diǎn)壓(VLPP)、平均尿流率、殘余尿、最大尿流率、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓、排尿阻力、逼尿肌開啟壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)檢測(cè)本研究的基本參數(shù)，Pearson’s相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)參數(shù)間的相關(guān)性，P<0.001具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

60例女性壓力性尿失禁患者，通過盆底動(dòng)態(tài)MRI評(píng)估，60例(100%)患者尿道前傾角大于30°。60例(100%)患者在最大應(yīng)力狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變，23例(38.33%)患者在靜息狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變。合并膀胱膨出49例(81.67%)，子宮脫垂8例(13.34%)，會(huì)陰體下降綜合征20例(33.34%)。本組研究對(duì)象的動(dòng)態(tài)MRI(力排相)及尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)詳見表1、表2。

2.2 泌尿生殖裂孔與尿道移動(dòng)度的解剖學(xué)相關(guān)性

動(dòng)態(tài)MRI中反應(yīng)泌尿生殖裂孔大小及脫垂距離的H線、M線長(zhǎng)度與尿道前傾角大小呈正相關(guān)(r=0.706、r=0.357，P<0.001)；H線、M線長(zhǎng)度與膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過PCL的距離呈正相關(guān)(H線：r=0.662、r=0.550、r=0.576，M線：r=0.482、r=0.666、r=0.873，P<0.001)，H線越長(zhǎng)M線也相應(yīng)越長(zhǎng)(r=0.629，P<0.001)。

2.3 泌尿生殖裂孔與尿道功能的相關(guān)性

H線、M線長(zhǎng)度分別與尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)中反應(yīng)尿道功能的功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點(diǎn)壓(VLPP)呈負(fù)相關(guān)(H線：r=-0.711、r=-0.827、r=-0.917，M線：r=-0.585、r=-0.619、r=-0.523，P<0.001)。H線、M線長(zhǎng)度分別與反應(yīng)排尿功能的逼尿肌開啟壓呈負(fù)相關(guān)(r=-0.887、r=-0.491，P<0.001)，H線、M線與其余的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

表1 動(dòng)態(tài)MRI參數(shù)(力排相)

表2 尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)

3 討論

壓力性尿失禁(SUI)主要是由控尿系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致，女性控尿系統(tǒng)主要包括：尿道的支持系統(tǒng)和括約肌閉合系統(tǒng)。尿道支持結(jié)構(gòu)包括：陰道前壁、盆腔內(nèi)筋膜、盆筋膜腱弓及肛提肌。尿道括約肌閉合系統(tǒng)包括：尿道橫紋括約肌、尿道平滑括約肌、尿道黏膜下的血管結(jié)構(gòu)[1，5]。盆底肌肉、支持韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用在保持控尿及支撐盆腔臟器中起至關(guān)重要的作用。當(dāng)盆底肌肉松弛或損傷時(shí)，盆底開放，韌帶及筋膜所起的支持作用加強(qiáng)，受到的拉伸力加大，結(jié)締組織的長(zhǎng)久拉伸將導(dǎo)致其支持功能降低甚至完全失功能[1，4]。盆底肌肉是控尿的主要貢獻(xiàn)者，肛提肌收縮牽拉陰道向恥骨移位，達(dá)到關(guān)閉尿道的作用。肛提肌的創(chuàng)傷主要由產(chǎn)傷所致，可導(dǎo)致泌尿生殖裂孔增大、提肌板向垂直方向延伸[17]，泌尿生殖裂孔面積的增加主要是前后徑的增加，其次才是左右徑的增加[18]。本研究通過測(cè)量女性壓力性尿失禁患者盆底動(dòng)態(tài)MR正中矢狀面圖像上H線及M線的長(zhǎng)度來反應(yīng)肛提肌狀態(tài)，H線反應(yīng)提肌裂孔的前后距離，M線反應(yīng)提肌板的垂直下降距離[16]。尿道支持系統(tǒng)異常將導(dǎo)致尿道移動(dòng)度過大，在動(dòng)態(tài)MRI中的表現(xiàn)有：尿道前傾角大于30°、膀胱尿道后角(膀胱后下緣與尿道軸所成的夾角)大于115°、恥骨后間隙(膀胱頸至恥骨后緣的距離)增寬，我們觀察發(fā)現(xiàn)部分患者在動(dòng)態(tài)MRI檢查時(shí)漏尿明顯，導(dǎo)致膀胱充盈欠佳，對(duì)膀胱尿道后角及恥骨后間隙大小影響較明顯，因此本研究?jī)H采用尿道前傾角代表尿道移動(dòng)度，尿道前傾角大于30°類似體格檢查中的棉簽試驗(yàn)。我們發(fā)現(xiàn)H線、M線長(zhǎng)度與尿道前傾角大小呈正相關(guān)，表明肛提肌異常影響尿道支持系統(tǒng)，可導(dǎo)致尿道移動(dòng)度過大。

靜息狀態(tài)下肛提肌的張力(尤其是恥骨直腸肌)，能夠閉合尿道，或者協(xié)助尿道周圍橫紋括約肌收縮，有助于保持尿道關(guān)閉壓。Wallner等[19]發(fā)現(xiàn)女性胎兒尿道外括約肌通過腱性連接附著于恥骨直腸，表明尿道外括約肌的正常功能依賴于肛提肌的完整性及其附著點(diǎn)的穩(wěn)定性，據(jù)此可以推斷當(dāng)肛提肌功能異常時(shí)可能會(huì)影響尿道外括約肌功能。尿道橫紋括約肌受陰部神經(jīng)分支支配，它同樣發(fā)出分支支配肛提肌，陰道分娩時(shí)陰部神經(jīng)的損傷可能導(dǎo)致尿道橫紋括約肌及肛提肌功能異常[4，20]。因此肛提肌損傷不僅影響尿道支持系統(tǒng)導(dǎo)致尿道移動(dòng)度過大，同時(shí)也可能影響尿道括約肌閉合系統(tǒng)，肛提肌異?？蓪?dǎo)致尿道閉合功能降低。Dietz等[21]發(fā)現(xiàn)肛提肌收縮力越低，最大尿道閉合壓越低。因而本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)H線、M線越長(zhǎng)，反應(yīng)尿道功能的最大尿道閉合壓及腹壓漏尿點(diǎn)壓(VLPP)越低。尿道括約肌閉合系統(tǒng)功能異常可降低排尿啟動(dòng)時(shí)逼尿肌壓力，因此H線、M線長(zhǎng)度與逼尿肌開啟壓呈負(fù)相關(guān)。H線、M線長(zhǎng)度與功能性尿道長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)可以用H線、M線長(zhǎng)度與膀胱越過PCL的距離呈正相關(guān)來解釋[22]。H線、M線長(zhǎng)度與其它尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，表明肛提肌功能狀態(tài)對(duì)膀胱排空功能無明確影響。

我們發(fā)現(xiàn)23例(38.33%)患者在靜息狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變，尿道漏斗狀改變提示尿道括約肌功能異常，表明存在尿道固有括約肌功能障礙性尿失禁(Ⅲ型壓力性尿失禁)的可能[14]。因此靜息狀態(tài)下尿道漏斗狀改變有助于鑒別壓力性尿失禁患者是否合并存在Ⅲ型壓力性尿失禁，對(duì)預(yù)判手術(shù)效果及是否需要膀胱頸注射膨脹物提高手術(shù)療效具有一定的臨床價(jià)值。

壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂是具有相同病因的一類疾病，均由盆底肌肉、韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致，因此本研究發(fā)現(xiàn)49例(81.67%)壓力性尿失禁患者合并不同程度盆腔臟器脫垂，主要是膀胱膨出。在動(dòng)態(tài)MRI檢查中，膀胱膨出為膀胱頸越過PC超過1 cm，子宮頸脫垂為子宮頸越過PCL，會(huì)陰體下降綜合征為肛直腸連接部越過PCL的距離超過2.5 cm，越過PCL的距離越長(zhǎng)表明盆腔臟器脫垂越嚴(yán)重[15-16]，因此本研究發(fā)現(xiàn)H線、M線長(zhǎng)度與膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過PCL的距離呈正相關(guān)，表明肛提肌功能異常嚴(yán)重程度與盆腔臟器脫垂嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

MRI因具有軟組織分辨率高、可多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，能夠直接觀察盆腔臟器及盆底肌肉、筋膜異常的情況，在盆底障礙性疾病研究中占有重要作用。既往研究MRI在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用，更多地集中在壓力性尿失禁解剖學(xué)異常導(dǎo)致的影像學(xué)表現(xiàn)，但對(duì)尿道功能的研究較少，本文通過盆底動(dòng)態(tài)MRI中幾個(gè)公認(rèn)的簡(jiǎn)單的測(cè)量參數(shù)結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不僅能直接觀察壓力性尿失禁患者膀胱及尿道的解剖學(xué)改變，還能夠間接反應(yīng)尿道的功能狀態(tài)，為臨床診治提供更加全面的信息。

綜上所述，盆底動(dòng)態(tài)MRI結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查可以對(duì)女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道進(jìn)行全面評(píng)估，不僅可以顯示尿道支持系統(tǒng)的解剖學(xué)異常，而且能間接評(píng)估尿道括約肌閉合系統(tǒng)異常導(dǎo)致尿道功能異常，同時(shí)還能較全面評(píng)估盆腔臟器脫垂情況，為臨床診治提供幫助。

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