微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的隱性失血研究

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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

股骨粗隆間骨折的老年患者常是骨質(zhì)脆弱、身體虛弱的復(fù)合體，同時(shí)處理好這兩方面問題的手術(shù)方法就是一種理想的治療方法[1]。經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕和功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，然而，部分患者易引起術(shù)中失血量、術(shù)后引流量與術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，HGB)下降程度不一致[2-4]。Sehat等[5]于2000年提出的“隱性失血”概念可以合理解釋這一現(xiàn)象。以前的研究分析了手術(shù)方式、阿司匹林治療、術(shù)中低血壓、消化道出血是圍手術(shù)期失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對于不同股骨粗隆間骨折類型的隱性失血未做進(jìn)一步研究[6-7]。本文通過分析PCCP手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的影響因素，預(yù)測圍手術(shù)期HGB<80 g/L的老年患者，降低嚴(yán)重貧血所引起心血管事件的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月至2012年3月在我科接受PCCP治療的股骨粗隆間骨折患者136例，其中男49例，女87例；年齡60～101歲，平均80.9歲，平均體質(zhì)量52 kg，平均身高158 cm，平均血容量3 468 mL。骨折分型：A1型33例，A2.1型27例，A2.2型26例，A2.3型30例，A3型20例。身體狀況根據(jù)美國麻醉學(xué)會(American Society of Anaesthe-siologists，ASA)分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級74例，Ⅲ級54例，Ⅳ級2例。研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨粗隆間骨折；②行閉合復(fù)位PCCP內(nèi)固定手術(shù)；③圍手術(shù)期24 h輸液總量小于2 000 mL；④大于60歲的老年患者；⑤有體質(zhì)量、身高記錄。

1.2 治療方法

所有患者接受骨盆前后位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片檢查，骨折AO分型根據(jù)X線片完成，并通過CT三維重建進(jìn)一步精確分型。血常規(guī)在入院當(dāng)天或第2天測量，術(shù)后第2～4天復(fù)查血常規(guī)?；颊邍中g(shù)期HGB<80 g/L或HGB<100 g/L合并貧血癥狀予以輸血治療[8]。圍手術(shù)期24 h輸液總量小于2 000 mL。

根據(jù)ASA分級術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)中記錄麻醉方式、術(shù)中血壓情況。所有手術(shù)由同一名副高職稱骨科醫(yī)師完成。骨折采用牽引床閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視，標(biāo)準(zhǔn)PCCP手術(shù)操作[2]。記錄從開始切口到切口縫合完畢的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后傷口不放置負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)中失血量計(jì)為顯性失血量。術(shù)后第1天骨盆前后位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片常規(guī)檢查，指導(dǎo)患者坐立訓(xùn)練。

1.3 資料收集及隱性失血的計(jì)算

資料收集包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、骨折AO分型、ASA分級、住院時(shí)間、延遲手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、術(shù)中血壓小于60 mmHg、術(shù)前血常規(guī)、術(shù)后2～4 d血常規(guī)、圍手術(shù)期輸血量、合并內(nèi)科疾病、阿司匹林應(yīng)用、鈣離子拮抗劑的應(yīng)用、術(shù)前功能狀態(tài)等?；颊哐萘客ㄟ^Nandler公式計(jì)算，PBV=k1×h3+k2×w+k3(其中h為身高，單位為m；w為體質(zhì)量，單位為kg)；男性：k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 3[9]?？偸а客ㄟ^Gross方程計(jì)算，總失血量=血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/平均HCT[10]。隱性失血量計(jì)算根據(jù)Sehat等[5]提供的方法,隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期隱性失血的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

回顧性分析了152例，有16例被排除在外，其余136例納入統(tǒng)計(jì)分析，平均住院時(shí)間9.4 d，術(shù)前HGB平均為103 g/L，末次HGB平均為95 g/L，平均手術(shù)時(shí)間52 min,平均顯性失血量50 mL，平均隱性失血量499 mL，隱性失血量占總失血量92.54%，平均輸血量278 mL，術(shù)后HGB平均下降11.00 g/L。

2.2 入院時(shí)、術(shù)后不同HGB水平的患者分布

PCCP組中入院時(shí)HGB<80 g/L患者12例(8.82%)，其中A1型1例，A2.1型1例，A2.2型1例，A2.3型6例，A3型3例。術(shù)后HGB<80 g/L 患者26例(19.12%)，其中A1型2例，A2.1型1例，A2.2型3例，A2.3型12例，A3型8例。圍手術(shù)期不同HGB水平的患者分布見表1。術(shù)前、術(shù)后HGB<80 g/L患者發(fā)生率比較(8.82%和19.12%，P=0.018)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例(圖1)：1例85歲男性患者，A2.3型骨折HGB術(shù)前為117 g/L，術(shù)中失血50 mL，術(shù)后HGB下降至70 g/L。

a：左髖關(guān)節(jié)正位X線片；b：左髖關(guān)節(jié)CT；c：左髖關(guān)節(jié)CT三維重建；d：術(shù)后左髖關(guān)節(jié)正位X線片

圖1 85歲男性A2.3型股骨粗隆間骨折患者影像資料

2.3 不同骨折類型隱性失血的單因素方差分析

根據(jù)骨折AO分型分為5組，不同骨折類型之間的總失血量(F=2.431，P=0.000)、隱性失血量(F=1.969，P=0.000)單因素方差分析組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而顯性失血量(P=0.952)，隱性失血量占總失血量比例(P=0.564)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A1～A3型隱性失血量進(jìn)一步多重比較，A2.3型(862.31±459.38)mL、A3型(698.04±500.94)mL隱性失血量分別高于A1型、A2.1型、A2.2型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A2.3型、A3型之間總失血量、隱性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1型、A2.1型、A2.2型之間總失血量、隱性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

*：與A1、A2.1、A2.2隱性失血量比較，P<0.05；#：與A1、A2.1、A2.2總失血量比較，P<0.05

圖2不同骨折類型顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較

2.4 隱性失血因素分析

根據(jù)年齡分為60～80歲和大于80歲2組，其中60～80歲組63例，大于80歲組73例；根據(jù)麻醉方式分為神經(jīng)阻滯麻醉組60例，椎管內(nèi)麻醉76例；18例老年患者因心腦血管疾病長期服用阿司匹林預(yù)防血栓形成；單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于80歲，合并心血管疾病，及術(shù)前阿司匹林應(yīng)用可能增加隱性失血(表2)。A2.3型、A3型骨折，股神經(jīng)阻滯麻醉也與隱性失血增加有關(guān)。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用阿司匹林和A2.3、A3型骨折是增加圍手術(shù)期隱性失血的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 圍手術(shù)期隱性失血單因素分析

3 討論

3.1 MIPPO技術(shù)對隱性失血影響

PCCP手術(shù)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)，股骨大粗隆遠(yuǎn)、近端分別為2 cm、4 cm左右手術(shù)切口，鋼板經(jīng)皮膚、股外側(cè)肌下植入，套筒保護(hù)下固定螺釘，在較小的軟組織窗口內(nèi)快速完成PCCP手術(shù)操作，這明顯減少了骨與軟組織血管網(wǎng)的損傷，同時(shí)也減少了血管損傷后進(jìn)入組織間隙的內(nèi)出血。MIPPO技術(shù)的應(yīng)用明顯減少了顯性、隱性失血，微創(chuàng)PCCP手術(shù)與傳統(tǒng)DHS手術(shù)失血量的比較也證實(shí)了MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)性[2-4,11]。但是，臨床醫(yī)師容易忽略微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的評估，圍手術(shù)期HGB<80 g/L的患者估計(jì)不充分。本組研究中，有1例A2.3型股骨粗隆間骨折患者，入院時(shí)HGB為117 g/L，顯性失血量50 mL，術(shù)后HGB下降至70 g/L(圖1)；顯性失血不能解釋在術(shù)后血紅蛋白水平下降的程度，如果臨床醫(yī)師忽略隱性失血的存在，輸血不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。PCCP手術(shù)平均顯性失血量為50 mL，平均隱性失血量499 mL，占總失血量92.54%，這表明患者術(shù)后血紅蛋白水平大幅下降主要?dú)w因于大量的隱性失血。除了微創(chuàng)PCCP手術(shù)所引起的較少的顯性、隱性失血外，還存在其他因素引起的大量隱性失血。

表3 圍手術(shù)期隱性失血的多元線性回歸分析結(jié)果

3.2 圍手術(shù)期隱性失血的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)(表2)，大于80歲患者的隱性失血量明顯高于60～80歲者，隨年齡增長，骨脆性增加，也增加了嚴(yán)重粉碎性骨折的機(jī)會，增加骨折所引起的隱性失血。長期服用阿司匹林藥物患者隱性失血高，主要由于阿司匹林的抗血小板聚集作用持續(xù)近10 d，遠(yuǎn)長于術(shù)前阿司匹林的停藥時(shí)間，術(shù)前會增大骨折部位形成的血腫，術(shù)中延長切口出血時(shí)間，增加麻醉部位血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，但骨折、手術(shù)誘導(dǎo)患者的高凝狀態(tài)，圍手術(shù)期抗凝藥物的停用會增加血栓事件的發(fā)生率，權(quán)衡利弊，臨床醫(yī)師往往選擇增加失血量的抗凝藥物預(yù)防血栓形成的嚴(yán)重后果[6]。為了預(yù)防心、腦血管血栓形成，長期服用阿司匹林的心、腦血管疾病患者也與隱性失血的增加有關(guān)，與Foss等[7]研究類似。神經(jīng)阻滯麻醉患者隱性失血高于椎管內(nèi)麻醉，可能與神經(jīng)阻滯麻醉患者年齡高，合并心血管內(nèi)科疾病多，間接增加了隱性失血。A2.3型、A3型骨折為不穩(wěn)定性、粉碎性骨折，內(nèi)出血多，隱性失血量明顯多于簡單、穩(wěn)定性骨折，骨折類型是圍手術(shù)期隱性失血的重要影響因素。手術(shù)方式、術(shù)中低血壓、圍手術(shù)期消化道失血、消化性潰瘍、溶血等因素也是增加隱性失血的影響因素[5,7]。

3.3 多元線性回歸模型對隱性失血的預(yù)測

Smith等[12]報(bào)道髖部囊外骨折術(shù)前HGB下降20.2 g/L，暗示術(shù)前大量失血與骨折相關(guān)。骨折可能是微創(chuàng)PCCP手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的主要影響因素。多元線性回歸分析阿司匹林與骨折類型是圍手術(shù)期隱性失血量增加的危險(xiǎn)因素，骨折類型對隱性失血的影響大于阿司匹林(表3)。本研究中術(shù)前應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓形成的患者18例，相對于髖部骨折患者而言，股骨粗隆間骨折是髖部骨折微創(chuàng)手術(shù)患者隱性失血的主要因素,可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血。針對不同骨折類型的隱性失血進(jìn)行單因素方差分析，A2.3型、A3型骨折隱性失血量明顯高于A1型、A2.1型、A2.2型(圖2)；主要在于A2.3型、A3型骨折為不穩(wěn)定性、粉碎性骨折，周圍軟組織撕裂嚴(yán)重，股骨粗隆及周圍軟組織血管損傷明顯增加，內(nèi)出血隱藏于斷端、肌間隙、皮下組織等潛在腔隙，大量隱性失血導(dǎo)致為圍手術(shù)期HGB的大幅度下降，HGB<80 g/L發(fā)生率高。所以，通過A2.3型、A3型骨折可以預(yù)測微創(chuàng)PCCP手術(shù)老年患者圍手術(shù)期存在大量隱性失血以及HGB<80 g/L患者。

3.4 圍手術(shù)期隱性失血的危害及預(yù)防

股骨粗隆間骨折患者入院時(shí)HGB<80 g/L發(fā)生率8.82%，術(shù)后HGB<80 g/L發(fā)生率19.12%(表1)；其中A2.3型、A3型骨折導(dǎo)致HGB<80 g/L的主要因素，具有較高的輸血需求。主要在于嚴(yán)重粉碎性、不穩(wěn)定性骨折導(dǎo)致大量隱性失血，另一方面合并多種疾病的老年患者術(shù)前HGB水平不高，常合并不同程度的貧血。因此，患者從受傷到入院這段時(shí)間也會引起大量的隱性失血，術(shù)前、術(shù)后的進(jìn)行性失血，導(dǎo)致入院時(shí)、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重貧血，如果圍手術(shù)期HGB低于80 g/L患者輸血不及時(shí)，并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率會明顯增加，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)[13-14]；這也提醒臨床醫(yī)師入院時(shí)、術(shù)前12 h內(nèi)、術(shù)后及時(shí)評估股骨粗隆間老年患者HGB水平，特別是A2.3型、A3型骨折患者，通過嚴(yán)格的輸血策略及時(shí)糾正嚴(yán)重貧血，同時(shí)減少輸血風(fēng)險(xiǎn)。防止心血管事件的發(fā)病率和死亡率的增加[15-16]。

總之，微創(chuàng)PCCP手術(shù)所引起顯性、隱性失血少，骨折所引起的大量隱性失血是術(shù)后HGB大幅度下降的主要原因；術(shù)前阿司匹林應(yīng)用、骨折類型是股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前貧血發(fā)生率高，A2.3型、A3型骨折存在大量隱性失血，圍手術(shù)期HGB<80 g/L發(fā)生率高，輸血需求高，圍手術(shù)期需及時(shí)評估HGB水平，有計(jì)劃地輸血治療嚴(yán)重貧血。

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