無皮膚切口Medpor義管植入淚道旁路術(shù)的臨床分析

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(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

淚道疾病根據(jù)其阻塞部位的不同采用不同方法治療，下段淚道阻塞的主要治療方法是淚囊鼻腔吻合術(shù)，上段淚道阻塞則常規(guī)采用淚道疏通方法。當(dāng)上段淚道嚴(yán)重阻塞時(shí)，比如外傷性淚小點(diǎn)和淚小管缺失，先天性無淚道，淚小點(diǎn)、淚小管和淚囊繼發(fā)性完全阻塞，淚囊摘除術(shù)后等，淚道原位再通已難以實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需行淚道旁路手術(shù)。1965年Jones[1]首次報(bào)道了玻璃義管植入的淚道旁路手術(shù)方式，但推廣應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)該方法玻璃義管排出、移位率很高。為解決這一問題，近幾年出現(xiàn)了Medpor材料包裹的玻璃淚道義管。我科使用此種義管開展淚道旁路手術(shù)已有2年多，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年3月至2012年12月共開展無皮膚切口的Medpor義管植入淚道旁路術(shù)7例(7眼)。其中男5例，女2例；年齡36～65歲。外傷性淚小管及淚囊毀損3例(其中2例先行眼眶骨折整復(fù)術(shù))，陳舊性下淚小管斷裂2例，淚囊摘除術(shù)后2例。

1.2 手術(shù)器材及方法

Medpor淚道義管，采用高密度多孔聚乙烯(high-density porous polyethylene，HDPP)包裹玻璃管(圖1a)，由美國Porex Surgical公司生產(chǎn)[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3460719號(hào)]，義管外徑3.5 mm，管口和管尾距Medpor套的距離約為3 mm。手術(shù)主要器械包括骨錐、測量尺、植入器、義管引導(dǎo)桿(測量桿)(圖1b)。

手術(shù)方法：在下穹窿內(nèi)側(cè)和淚阜下方做一個(gè)長約4 mm的結(jié)膜切口，使用專用骨錐從該切口向內(nèi)并斜向后下(與水平線夾角約45°)穿破淚骨并通到中鼻道前端，戳破淚骨困難時(shí)可先使用980 nm激光燒穿預(yù)定部位骨質(zhì)，再用較大型號(hào)的骨錐和止血鉗擴(kuò)大骨孔，測量通道長度，植入適宜長度的Medpor淚道義管。在鼻內(nèi)窺鏡下見義管露出鼻黏膜約2 mm，用6/0可吸收線在淚阜結(jié)膜處圈套縫合固定淚道義管(圖1c)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)全身和局部給予抗生素，使用復(fù)方呋喃西林滴鼻液滴鼻。早期隔日進(jìn)行淚管沖洗，后期根據(jù)情況1周至1個(gè)月沖洗1次淚管。隨訪時(shí)詢問患者自覺癥狀，在裂隙燈和內(nèi)窺鏡下檢查淚道義管兩端位置、結(jié)膜和鼻黏膜充血水腫情況，并常規(guī)沖洗淚管。

2 結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間為5～17個(gè)月，平均8個(gè)月。3例出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生物，予以剪除，必要時(shí)重新縫合，其中2例處理后未再生長，1例處理2次后仍有肉芽增生和明顯不適感，從而取出淚道義管；2例出現(xiàn)鼻黏膜增生物，在內(nèi)窺鏡下采用980 nm激光燒灼后均未再生長；4例早期有不適感，2例后期可耐受；無義管明顯移位及局部感染者。末次隨訪時(shí)患者溢淚癥狀消失或明顯改善，且義管沖洗通暢者5例；1例雖淚道沖洗通暢，但患者自述流淚癥狀仍明顯；1例因長期反復(fù)的結(jié)膜炎癥反應(yīng)和不適感而取出義管。

a：Medpor淚道義管外觀；b：主要手術(shù)器械，依次為專用骨錐、測量尺、植入器、義管引導(dǎo)桿(測量桿)、兩個(gè)大型號(hào)的骨錐；c：淚道義管口位于下穹窿內(nèi)側(cè)和淚阜下方

圖1無皮膚切口的Medpor義管植入淚道旁路術(shù)

3 討論

淚道義管植入是解決復(fù)雜淚道阻塞的有效辦法，該方法在臨床應(yīng)用已近50年，但在諸多方面仍存在不足和有爭議之處。從材料方面來講，既往在臨床上最常用的是Jones玻璃義管，其優(yōu)點(diǎn)在于良好的疏水性和組織相容性，但是，由于光滑的玻璃義管難以與周圍軟組織融合，術(shù)后義管移位、排出的發(fā)生率較高。Steinsapir等[2]報(bào)道79例患者行Jones玻璃義管植入術(shù)，平均隨訪29個(gè)月，義管排出率高達(dá)51%。Lim等[3]報(bào)道了Jones義管植入49例，排出率達(dá)49%。Rose和Welham[4]對(duì)使用Jones義管淚道旁路手術(shù)的310例(326眼)患者進(jìn)行了長期隨訪觀察(平均隨訪4.5年，最長23年)，發(fā)現(xiàn)因義管移位、排除而重置或替換義管者高達(dá)44%，并且推測，如果隨訪20年，幾乎所有患者需重置或替換義管至少1次。

由于玻璃義管的移位、排出率較高，Medpor淚道義管被開發(fā)并應(yīng)用于臨床。Medpor淚道義管采用高密度多孔聚乙烯(HDPP)包裹玻璃管，HDPP的多孔結(jié)構(gòu)符合人體組織良好血管化的需求，便于與周圍組織粘合，且材質(zhì)的惰性及對(duì)組織和細(xì)胞的安全性使其能滿足長期植入的目的。范先群等[5]報(bào)道了26例(26眼)Medpor淚道義管聯(lián)合結(jié)膜淚囊鼻腔吻合或單純淚道旁路手術(shù)病例，平均隨訪15.5個(gè)月，無1例出現(xiàn)淚道義管排出，手術(shù)成功率達(dá)88.5%，其中單純淚道旁路手術(shù)組的成功率為81.3%。Wojno[6]使用Medpor淚道義管聯(lián)合結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)治療16例(17眼)病例，總有效率達(dá)75%。Pushker等[7]最近報(bào)道了采用同樣方法治療的22例病例，隨訪12～41個(gè)月，總有效率高達(dá)95.4%，僅有1例發(fā)生義管移位(該病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)義管套已松動(dòng))。Abdulhafez等[8]對(duì)Medpor義管加以改良，削短了義管套的長度，平均長度僅為5 mm。他們報(bào)道了10例病例，隨訪18個(gè)月，均獲成功，且無明顯不適和義管移位發(fā)生。本組病例未行皮膚切口結(jié)膜淚囊鼻腔吻合(conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)，為單純的置管手術(shù)，7例中成功5例(71.4%)，無1例發(fā)生明顯義管移位，僅1例在后期發(fā)生輕微移位，該例患者曾多次出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生，考慮可能與多次手術(shù)操作導(dǎo)致玻璃管和Medpor材料發(fā)生分離有關(guān)。總體來說，Medpor淚道義管可有效解決淚道義管固定性較差的問題，保證較高的手術(shù)成功率。

和傳統(tǒng)的淚道義管一樣，Medpor淚道義管植入同樣存在較多的并發(fā)癥，其中最常見的是結(jié)膜肉芽組織增生、長期炎癥反應(yīng)和局部不適感，其他還有淚管位置不當(dāng)、長度不適等。范先群等[5]報(bào)道的26眼Medpor淚道義管手術(shù)中，術(shù)后3個(gè)月有9例患者發(fā)生義管阻塞，其中6例(23%)為球結(jié)膜處肉芽組織增生，3例為鼻黏膜肉芽組織增生，4例有較明顯的不適感。本組中有3例出現(xiàn)結(jié)膜肉芽反應(yīng)，其中1例最終取出義管，4例有不同程度的不適感。而Rose和Welham[4]報(bào)道的行Jones淚道義管植入的326眼中，結(jié)膜肉芽組織增生的發(fā)生率僅為5.7%，較Medpor淚道義管明顯偏低。Abel和Meyer[9]報(bào)道了2例患者安置Jones淚道義管后出現(xiàn)長期、嚴(yán)重的結(jié)膜炎癥反應(yīng)，分別為類似表淺鞏膜炎和翼狀胬肉改變，病理檢查提示炎癥反應(yīng)和纖維增生，分析為Jones淚道義管局部刺激或手術(shù)創(chuàng)傷所致。

本組病例的結(jié)膜肉芽增生主要表現(xiàn)為鼻側(cè)球結(jié)膜充血、水腫、肉芽增生，部分病例經(jīng)多次剪除后仍再次出現(xiàn)，局部應(yīng)用激素藥物效果亦不佳。綜合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我們分析其原因可能如下：①傳統(tǒng)Jones玻璃淚道義管周圍組織可逐漸出現(xiàn)黏膜上皮化，而Medpor材料可刺激結(jié)締組織增生，血管長入，引起鄰近義管的結(jié)膜肉芽增生；②本組未聯(lián)合行淚囊鼻腔吻合術(shù)安置義管，而采用單純淚道旁路手術(shù)，淚道義管套所經(jīng)過的非黏膜上皮組織較多，可能加重組織增生反應(yīng)；③結(jié)膜局部感染或鼻腔逆行感染導(dǎo)致的慢性炎癥；④目前常用的Medpor淚道義管兩端距Medpor套的長度為3 mm，手術(shù)中可切除部分Medpor套，使Medpor材料與球結(jié)膜和鼻黏膜的距離加長。Abdulhafez等[8]報(bào)道的Medpor義管聯(lián)合結(jié)膜淚囊鼻腔吻合病例中，義管套的平均長度僅為5 mm，不超過淚阜范圍，患者術(shù)后的不適感和分泌物明顯減輕，且保證了義管的固定性要求。關(guān)于淚道義管口的安置位置存在一定的爭議。Rose和Welham[4]建議淚道義管口安置在淚小點(diǎn)靠后部位或淚阜下段，認(rèn)為如果義管口靠后容易引起結(jié)膜及鞏膜炎癥反應(yīng)和局部肉芽增生，若義管口靠前則起不到引流淚液的作用。而Schwarcz等[10]通過對(duì)比研究則認(rèn)為義管口位于下穹窿內(nèi)側(cè)效果較好。本組病例的義管口安置部位較靠近眼球，可能與術(shù)后炎癥反應(yīng)和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不適感有一定關(guān)系?？傊?，Medpor淚道義管作為一種新型材料，在淚道阻塞治療中體現(xiàn)出了與周圍組織易于固定的優(yōu)勢，也存在肉芽增生和不適感等不良反應(yīng)，其臨床應(yīng)用方法仍需不斷改進(jìn)優(yōu)化。

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