腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的臨床觀察及癌組織中Bcl-2、Ki-67的表達

郭芳芳, 邢洪存, 王 晶, 劉麗穎

(1. 吉林省腫瘤醫(yī)院 婦瘤二科; 2. 吉林省長春市中心醫(yī)院 腫瘤科, 吉林 長春, 132000)

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。其傳統(tǒng)治療方式為開腹手術，必要時輔以放療、化療或激素治療。由于開腹手術具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多、住院時間長等缺點，因此尋求一種更加有效的治療方式很有必要[1]。近年來，腹腔鏡手術逐漸應用于臨床，且其對惡性腫瘤生物學行為影響的研究也逐漸開展。本研究采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術治療子宮內膜癌，并檢測子宮內膜標本中Bcl-2及Ki-67的表達情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2013年6月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的經宮腔鏡檢查活檢或診斷性刮宮病理檢查確診子宮內膜癌患者84例。根據國際婦產科聯盟(FIGO)制定的臨床分期標準[2]，所有患者臨床分期均≤Ⅱ期，且術前未行化療、放療及激素治療，子宮大小≤孕3個月，排除心、腦、肺等全身性疾病者。將患者隨機分為腹腔鏡組45例和開腹組39例，其中腹腔鏡組年齡42～72歲，平均(54.6±3.8)歲；產次(2.4±1.2)次；Ⅰa期22例，Ⅰb期18例，Ⅱ期5例；下腹部手術史18例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥17例。開腹組年齡41～74歲，平均(53.8±4.2)歲；產次(2.3±1.0)次；Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱ期3例；下腹部手術史14例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥13例。2組年齡、產次、臨床分期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：腹腔鏡組進行腹腔鏡廣泛子宮切除聯合雙附件切除術，具體方法如下：① 采用氣管插管進行全身麻醉，取頭低臀高截石位，于臍緣上做10 mm弧形切口，置入氣腹針; ② 應用10 mm套管針穿刺腹腔進鏡，在相應的左、右下腹麥氏點部位分別做10 mm、5 mm刺口，并在恥骨聯合上2 cm、距下腹正中線約2～3 cm旁開處分別做2個5 mm刺口，置套管，放入操作鉗; ③ 于陰道上舉宮器后放入紗條進行填塞，探查腹腔及盆腔臟器，并留取200 mL腹水，進行細胞學檢查; ④ 采用電凝以閉鎖輸卵管峽部，切除雙側卵巢血管，剪開闊韌帶前后葉，并切斷圓韌帶，促使膀胱充分向下游離; ⑤ 距子宮峽部2 cm部位行電凝，同時切斷子宮動脈，結扎輸尿管周圍組織，游離輸尿管至膀胱入口處; ⑥ 采用PK刀凝切斷>3 cm的骶韌帶、近盆壁的子宮主韌帶及陰道上段旁組織，于宮頸下3 cm處橫斷陰道前壁，并切除陰道后壁，取出子宮及附件，最終縫合陰道前后壁及腹膜前后葉。術中發(fā)現10例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結清掃術。

開腹組進行腹式廣泛子宮切除聯合雙附件切除術。采用氣管插管進行全身麻醉后行腹式廣泛全子宮切除術。術中發(fā)現13例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結清掃術。

1.2.2 實驗方法：采用免疫組化SP法檢測子宮內膜標本中Bcl-2、Ki-67的表達情況。具體操作如下: ① 于術前、術后即刻取2組子宮內膜組織，10%甲醛固定，石蠟包埋切片; ② 石蠟切片，厚3～5 μm, 脫蠟至水; ③ 抗原修復處理后，采用免疫組化筆進行定位，滴加3%過氧化氫溶液30 μL, 室溫孵育20 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ④ 滴加一抗40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴60 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑤ 滴加二抗聚合物增強劑40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴30 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑥ 滴加DAB溶液顯色，蘇木素復染，中性樹膠封片。用已知陽性標本作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照。

1.3 觀察指標

比較術中出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、盆腔淋巴結切除數量、術后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察2組術前及術后子宮內膜標本中Bcl-2、Ki-67的表達情況。

1.4 結果判斷

Bcl-2染色以胞膜和胞漿內出現棕黃色顆粒為陽性判斷標準，根據表達情況分為4級：無色(-)；多數癌細胞輕度陽性或<25%癌細胞明顯陽性(+)；26%～50%癌細胞明顯陽性(2+); >51%癌細胞明顯陽性(3+)。Ki-67染色以細胞核內出現棕黃色顆粒為陽性判斷標準，標記指數(LD)根據陽性細胞所占比例進行計算。LD=陽性細胞數/總細胞計數，平均數即為細胞增殖指數(PI)。

2 結 果

2.1 2組手術情況比較

腹腔鏡組術中出血量、腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著少于開腹組，而手術時間較開腹組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

2.2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組發(fā)生尿潴留3例，淋巴囊腫4例，膀胱損傷2例(鏡下修復成功)，總發(fā)生率為20.0%(9/45); 開腹組發(fā)生尿潴留4例，淋巴囊腫4例，總發(fā)生率為20.5%(8/39)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組術前及術后Bcl-2、Ki-67表達情況比較

2組術前Bcl-2陽性表達率及以Ki-67為代表的PI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后Bcl-2陽性表達率為51.1%, 開腹組為48.7%, 2組陽性表達率比較無顯著差異(P>0.05)。腹腔鏡組術后以Ki-67為代表的PI為(28.1±15.6)%，范圍0%～61.0%; 開腹組術后PI為(28.0±18.4)%, 范圍0%～63.1%, 2組PI比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術情況比較

與開腹組比較，**P<0.01。

表2 2組術前及術后Bcl-2、Ki-67表達情況比較

3 討 論

子宮內膜癌是原發(fā)于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤，是造成婦女死亡的主要惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率有逐年升高趨勢，約占女性總癌瘤的7%。Bcl-2是一種原癌基因，其產物通過抑制細胞凋亡來促進腫瘤發(fā)生。研究[3-4]發(fā)現，Bcl-2介導的抗凋亡作用能促進子宮內膜癌的腫瘤轉移，而CO2氣腹造成的缺氧狀態(tài)通過上調人腫瘤內皮細胞Bcl-2的表達來阻止凋亡。Ki-67是目前較為可靠的增殖活性指標，在多種惡性腫瘤中均存在過度表達[5]。

目前，內膜癌的治療主要包括手術、化療、放療、激素治療等綜合療法，其中以手術治療為主。手術治療的目的在于切除癌腫已有或可能轉移的病灶及已經發(fā)生癌變的子宮，同時進行全面的手術-病理分期[6]。傳統(tǒng)的經腹手術對患者創(chuàng)傷大，術后恢復慢且并發(fā)癥多，使其臨床應用受到一定限制。上世紀90年代初期，Childers等首次應用腹腔鏡技術聯合經陰道手術治療子宮內膜癌，取得一定成功[7]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，越來越多的學者開始接受腹腔鏡，并將其用于婦科惡性腫瘤的治療。

腹腔鏡手術中所使用的各種器械及人工氣腹狀態(tài)使機體局部微環(huán)境發(fā)生變化，可能產生多種細胞因子，造成細胞內離子水平發(fā)生變化，促使細胞內相關基因的誘導及抑制平衡的移動，從而導致細胞功能和凋亡發(fā)生改變。細胞凋亡是一種自主性程序死亡過程，在胚胎發(fā)育、炎癥轉歸、腫瘤發(fā)生、正常組織更新及免疫耐受等生理、病理過程中具有重要調節(jié)作用。Bcl-2是一種膜結合蛋白，在細胞凋亡的共同通道上起關鍵性作用，其過度表達可減少細胞死亡，導致腫瘤發(fā)生或增殖性病變[8]。作為抗凋亡癌基因, Bcl-2表達于多種人腫瘤細胞，包括子宮內膜癌。研究表明[9], Bcl-2表達與子宮內膜癌的分化、增殖及病理分級密切相關，在內膜癌的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。Ki-67是一種敏感性增殖期細胞標記物，能全面反應細胞群體的增殖活性。大量研究發(fā)現[10-12], Ki-67在胃癌、卵巢癌、喉癌等多種惡性腫瘤中均存在過表達，且其過表達可導致腫瘤的發(fā)生。Lendgren等研究表明[13], Ki-67反映的細胞PI與子宮內膜癌的臨床分期及病理分級正相關，且與內膜癌預后關系密切。本研究結果顯示, 2組術前及術后Bcl-2陽性表達率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術在常規(guī)手術時間范圍內不影響子宮內膜癌Bcl-2的表達，且不改變凋亡率，可能與觀察時間較短有關。2組術后以Ki-67為代表的PI均有不同程度的下調，但差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術在常規(guī)手術時間范圍內不影響子宮內膜癌Ki-67的表達。此外，腹腔鏡組術中出血量、腸道功能恢復時間及術后住院時間均明顯少于開腹組，而2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示腹腔鏡手術在不增加并發(fā)癥的情況下具有損傷小、術后恢復快等優(yōu)點。

綜上所述，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌具有損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但在常規(guī)手術時間內并不影響子宮內膜Bcl-2、Ki-67的表達，其遠期影響有待進一步研究證實。

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