梁治平 曾旭文 李艷梅 陳松 鐘敏之 李梅
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(BIDP)是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的良性腫瘤,既往認(rèn)為其MRI表現(xiàn)多為乳暈旁明顯強化的邊緣光滑小腫物,但近年部分文獻(xiàn)的新觀點認(rèn)為BIDP的MRI表現(xiàn)多樣且具有診斷難度,有待進(jìn)一步研究[1-3]。因此,本文擬初步探討B(tài)IDP的MRI特征和診斷價值,以期提高認(rèn)識。
2012年1月至2013年12月于我院經(jīng)乳腺MRI掃描,發(fā)現(xiàn)乳腺病變后行手術(shù)治療,病理診斷明確的患者93例,均為女性,年齡27~85歲,中位年齡57歲。17例為MRI體檢偶然發(fā)現(xiàn),余76例均有臨床癥狀,57例觸及腫物無溢液,14例乳頭溢液(血)并觸及腫物,5例為乳頭溢液未觸及腫物。
使用Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振,雙側(cè)乳腺陣列線圈?;颊吒┡P位,雙側(cè)乳腺自然懸垂。常規(guī)橫斷面掃描,順序如下:①平掃:不壓脂T1WI掃描,TR/TE =8.6/4.7,層厚為1.0 mm。壓脂T2WI掃描,TR/TE/TI=5 600/59/150 ms,層厚為4.0 mm。②動態(tài)增強:快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像序列T1WI壓脂掃描,TR/TE=4.43/1.73 ms,層厚1.7 mm,重復(fù)掃描6次,每次掃描時間60 s,第一、二次間隔35 s,用于注射對比劑,對比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射,注射速率為2.0~2.5 ml/s,劑量0.15 mmol/kg,對比劑注射完畢后以同樣速度注射15 ml生理鹽水。③圖像后處理及分析:以正常腺體信號為標(biāo)準(zhǔn),判斷平掃時病灶信號,在工作站上進(jìn)行圖像后處理及血流動力學(xué)分析。根據(jù)診斷需要,進(jìn)行橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面重建(MPR)或采用最大信號投影技術(shù)(MIP),重建出清晰的圖像。按Kuhl分型,動態(tài)增強的時間-信號曲線(DCE-TIC)分為三型:流入型(Ⅰ),平臺型(Ⅱ),流出型(Ⅲ)。
采用雙盲法,由2名放射科副主任醫(yī)師對所有患者的 MRI圖像共同分析,討論達(dá)成統(tǒng)一意見:腫塊性強化病灶分析其數(shù)量、性質(zhì)、邊界,非腫塊性強化病灶分析其分布,分析各例有否伴導(dǎo)管擴張,并進(jìn)行DCE-TIC分型,若同例多發(fā)病變DCE-TIC分型不同,則按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中的最大級別為準(zhǔn)。綜合以上影像學(xué)表現(xiàn),作出最終影像診斷。
BIDP、纖維囊性乳腺病、纖維腺瘤、乳腺癌的病理診斷依據(jù)2003年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),由病理科醫(yī)師復(fù)閱所有病例大體和病理切片。
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計算MRI診斷BIDP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。
93例乳腺病變患者中,病理診斷為BIDP的29例,纖維囊性乳腺病11例,纖維腺瘤32例,浸潤性導(dǎo)管癌17例,導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例。MRI診斷為BIDP的27例,真陽性例數(shù)為18例,假陽性例數(shù)為55例,真陰性例數(shù)為11例,假陰性例數(shù)為9例,靈敏度為62.07%、特異度為88.00%、準(zhǔn)確度為80.77%、陽性預(yù)測值為66.67%和陰性預(yù)測值為85.71%。
29例病理確診BIDP的MRI影像表現(xiàn):①腫物性強化病灶23例(79.31%):單發(fā)11例,單乳多發(fā)8例,雙乳多發(fā)4例;中央?yún)^(qū)(乳頭附近4 cm以內(nèi))6例,非中央?yún)^(qū)17例;實性(圖1)18例,囊實性(圖2)5例;邊界清晰12例,不清11例。②非腫物性強化病灶(圖3)6例(20.69%),其中小葉節(jié)段分布5例,導(dǎo)管樣分布1例,均為鏡下乳頭狀瘤,4例伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生活躍并其中2例間質(zhì)慢性肉芽腫性炎,1例乳頭狀瘤癌變并浸潤間質(zhì)。③DCE-TIC分型:Ⅰ型8例(27.59%),Ⅱ型11例(37.93%),Ⅲ型9例(31.03%),1例為導(dǎo)管樣強化無法測量。④伴有導(dǎo)管擴張13例(44.83%),MRI診斷正確,不伴導(dǎo)管擴張16例(55.17%),僅5例MRI診斷正確。
圖1 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(40歲)MRI圖像
圖2 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(50歲)MRI圖像
圖3 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(39歲)MRI圖像
BIDP是起源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)壁的真性良性腫瘤,是披覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞的增生。病理類型可分為中央型和外周型乳頭狀瘤兩種:中央型乳頭狀瘤起源于乳腺大導(dǎo)管上皮,位于乳腺中央?yún)^(qū),多見于35~50歲女性;外周型乳頭狀瘤起源于終末導(dǎo)管小葉單位并由此向大導(dǎo)管延伸,較中央型更常伴發(fā)導(dǎo)管內(nèi)上皮的增生或非典型增生、腺病和癌,病灶距乳頭較遠(yuǎn),溢液也相對少見[4]。
既往文獻(xiàn)報道BIDP的MRI表現(xiàn)多為乳頭附近明顯強化的結(jié)節(jié),或為可以與惡性病變鑒別的光整均勻強化病灶,因此定性或診斷不難,本研究與其不完全一致[1-2]。筆者認(rèn)為BIDP的特征性MRI表現(xiàn)是伴有導(dǎo)管擴張的腫物強化或?qū)Ч苄∪~樣強化。BIDP是臨床上乳頭溢液的最常見原因之一,腫瘤分泌液體充填導(dǎo)管致其擴張,根據(jù)溢液的成分不同可呈短T1短T2或長T1長T2,走行指向乳頭的線狀、條帶或樹枝狀信號,對診斷BIDP具有重要的提示作用,需仔細(xì)尋找[5]。部分患者可能由于液體分泌較少或流出通暢,未見導(dǎo)管擴張,此時診斷較困難。本組病理確診29例BIDP中,13例具備導(dǎo)管擴張征象并據(jù)此MRI診斷正確,不伴有導(dǎo)管擴張的其余16例中僅5例MRI診斷正確,究其原因,本組BIDP強化病灶大部分為腫物性強化,小部分為小葉或?qū)Ч軜臃悄[物性強化,可單發(fā)、多發(fā)或雙乳同時發(fā)生,可位于乳腺中央?yún)^(qū)或外周,實性或囊實性均見,且其中11例邊界不清和8例為Ⅲ型曲線而不能排除惡性,與阮玫等[6]總結(jié)的情況相仿,可見BIDP強化病灶的數(shù)量、部位、邊界和強化情況多變,與纖維腺瘤或乳腺癌等常見疾病的征象重疊較多。因此,當(dāng)BIDP僅有強化病灶而不伴導(dǎo)管擴張時鑒別診斷困難,總體診斷敏感度欠佳僅62.07%。張靜等[7]所總結(jié)MRI誤診為惡性的良性病例中BIDP最多,本文研究結(jié)果與其相似。
本組6例非腫物性強化,均為鏡下乳頭狀瘤,4例伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生活躍并其中2例間質(zhì)慢性肉芽腫性炎,1例乳頭狀瘤癌變并浸潤間質(zhì),因此其MRI表現(xiàn)可能為終末導(dǎo)管小葉起源的外周型乳頭狀瘤,瘤體細(xì)小,但向大導(dǎo)管延伸并夾雜周圍腺體增生炎癥,甚至癌變浸潤所形成。
BIDP需與多種疾病鑒別。乳腺癌:乳頭溢液患者中BIDP常需與乳腺癌侵犯乳頭鑒別,后者多表現(xiàn)為腫物形成毛刺牽拉乳頭并伴乳暈皮膚增厚,BIDP則可見擴張大導(dǎo)管直達(dá)暈后和乳頭,但乳頭乳暈無明顯形態(tài)改變,較易鑒別;直徑< 2 cm的乳腺癌,腫物毛刺多不明顯,與以實性腫物為唯一表現(xiàn)的BIDP較難鑒別。Zhu等[8]發(fā)現(xiàn)BIDP腫物較多見早期均勻或不均勻強化而延遲后呈邊緣強化的模式,且早期強化幅度不如乳腺癌,可能有助于鑒別。Kurz等[3]則認(rèn)為通過應(yīng)用不同的影像評價標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行更系統(tǒng)的評價,能改善BIDP誤診惡性的情況,這一觀點有待進(jìn)一步總結(jié)。導(dǎo)管內(nèi)原位癌:多表現(xiàn)為導(dǎo)管樣、小葉節(jié)段樣強化,以此為表現(xiàn)的BIDP需與此鑒別。王麗君等[9]認(rèn)為原位癌較少見導(dǎo)管擴張,在鉬靶上較多見微小鈣化,可有助鑒別診斷。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌:多為BIDP基礎(chǔ)上的惡性上皮增生,因BIDP腫物影像特征多變,對于部分具有可疑惡性征象的病例難以排除惡變,需病理明確。
綜上所述,BIDP的特征性MRI表現(xiàn)是伴有導(dǎo)管擴張的腫物強化或?qū)Ч苄∪~樣強化,強化病灶缺乏特征,導(dǎo)管擴張對診斷該病有重要價值,需仔細(xì)尋找,缺乏該征象的患者診斷困難。
[1] Rovno HD, Siegelman ES, Reynolds C, et al.Solitary intraductal papilloma: findings at MR imaging and MR galactography.AJR Am J Roentgenol,1999,172:151-155.
[2] Kr?mer SC, Rieber A, G?rich J, et al.Diagnosis of papillomas of the breast: value of magnetic resonance mammography in comparison withgalactography. Eur Radiol,2000,10:1733-1736.
[3] Kurz KD, Roy S, Saleh A, et al. MRI features of intraductal papilloma of the breast: sheep in wolf's clothing? Acta Radiol,2011,52:264-272.
[4] Fattaneh A.Tavassoli,Peter Devilee.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué). 程虹,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.
[5] Zervoudis S, Iatrakis G, Economides P, et al.Nipple discharge screening.Womens Health (Lond Engl),2010,6:135-151.
[6] 阮玫,趙亞娥,汪登斌,等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺專用磁共振成像表現(xiàn)及其診斷價值.放射學(xué)實踐,2013,28:341-345.
[7] 張靜,蔡幼銓,程流泉,等.乳腺MR誤診病例的影像學(xué)表現(xiàn)與病例的對照分析.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17:193-197.
[8] Zhu Y, Zhang S, Liu P, et al.Solitary intraductal papillomas of the breast: MRI features and differentiation from small invasive ductalcarcinomas. AJR Am J Roentgenol,2012,199:936-942.
[9] 王麗君,汪登斌,李志,等. MRI非腫塊樣強化對乳腺導(dǎo)管原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷.實用放射學(xué)雜志,2013,29:215-219.