醫(yī)療損害鑒定一元化實證研究

摘 要：醫(yī)療損害鑒定二元化一直是醫(yī)療損害案件司法實踐中的難題。法官在選擇醫(yī)學(xué)會還是司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定時沒有順位偏好。在涉及醫(yī)療損害鑒定意見專業(yè)性與中立性評價中，法官優(yōu)先考慮中立性。鑒于二者的痼疾，即醫(yī)學(xué)會行業(yè)保護(hù)以及司法鑒定機構(gòu)趨利性，重新整合相關(guān)資源成立唯一的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)就成為了大多數(shù)法官對一元化制度建構(gòu)的優(yōu)先選擇。一元化的關(guān)鍵是鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化。立法部門或其他主管部門應(yīng)制定醫(yī)療過錯分類、因果關(guān)系判斷及損傷參與度認(rèn)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并對鑒定程序特別是聽證程序和鑒定次數(shù)、鑒定專家?guī)煲约拌b定人員的準(zhǔn)入進(jìn)行一元化制度設(shè)計。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害鑒定；侵權(quán)責(zé)任法；一元化；醫(yī)學(xué)會；司法鑒定

中圖分類號：DF526

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、引 言

醫(yī)療損害鑒定制度的不完善是《侵權(quán)責(zé)任法》實施后面臨的重要問題[1]。部分地方司法機關(guān)根據(jù)最高人民法院2010年6月30日發(fā)布的《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》 《通知》第3條規(guī)定，人民法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。 ，制定了一些地方性的指導(dǎo)意見。例如：2010年7月9日江蘇省高級人民法院《關(guān)于做好〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉實施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》以及2010年10月11日江蘇省高級人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見（試行）》；北京市高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》（2010年京高法發(fā)[2010]第400號）；浙江省高級人民法院民一庭頒布并于2010年7月1日施行的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》；上海市高級人民法院頒布并于2011年1月1日起施行的《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》（滬高法[2010]363號）；廣東省高級人民法院2011年11月17日下發(fā)了《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》的通知（粵高發(fā)[2011]56號）。這些地方性的指導(dǎo)意見，在很大程度上反映了我國醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀。江蘇省高級人民法院采取的醫(yī)學(xué)會優(yōu)先模式，北京市高級人民法院與最高人民法院的司法解釋基本一致，采取的是司法鑒定相對優(yōu)先的政策。這兩種鑒定模式具有一定的代表性[2]。為了從實證角度研究醫(yī)療損害鑒定制度，并以構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度為研究目標(biāo)，筆者結(jié)合2013年新修訂的《民事訴訟法》中的相關(guān)規(guī)定，針對法院系統(tǒng)設(shè)計了相應(yīng)的調(diào)查問卷。為了確保調(diào)查問卷樣本的代表性，筆者以廣州市為中心，選擇了粵北、東、西及珠江三角州（廣州以南）法院系統(tǒng)作為調(diào)研對象。此次調(diào)研一共選取廣東省內(nèi)8個地區(qū)及1個特區(qū)的各級人民法院民庭的法官作為調(diào)研對象，分別是韶關(guān)、清遠(yuǎn)、河源、惠州、肇慶、茂名、江門、中山、深圳，收回問卷192份，剔除無效問卷21份，有效問卷171份，有效問卷回收率為89.06%。

廣州地區(qū)的調(diào)研在廣州市中級人民法院的大力支持下已于2012年完成。相關(guān)內(nèi)容參見：肖柳珍，王慧君，羅斌，等.醫(yī)療損害鑒定的實證研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2012，（1）：38-41.

為了保證調(diào)研的順利進(jìn)行，該調(diào)查問卷以廣東省高級人民法院明傳的形式予以下發(fā)，得到了比較全面的數(shù)據(jù)予以分析。

二、醫(yī)療損害鑒定問卷調(diào)查結(jié)果

（一）法官審理醫(yī)療損害案件的基本情況

此次調(diào)研中，67.25%（115/171）的法官親自審理過醫(yī)療損害案件，但91.23%（156/171）的法官沒有醫(yī)學(xué)知識背景（參見圖1）。100%的法官對醫(yī)療損害案件的審理依賴醫(yī)療損害鑒定意見，高度依賴的比率為71.93%（123/171），中度依賴的比率為28.07%（48/171）（參見圖2）。

（二）法官對醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定機構(gòu)鑒定的基本評判

第一，法官對二者專業(yè)水平的評判。針對醫(yī)學(xué)會鑒定，61.99%（106/171）的法官認(rèn)為醫(yī)學(xué)會的專業(yè)水平好，35.67%（61/171） 的法官認(rèn)為醫(yī)學(xué)會的專業(yè)水平一般， 0.58%（1/171）的法官認(rèn)為醫(yī)學(xué)會的專業(yè)水平差。針對司法鑒定，只有32.16%（55/171）的法官認(rèn)為司法鑒定的機構(gòu)專業(yè)水平好，而認(rèn)為司法鑒定機構(gòu)專業(yè)水平一般的比率為52.63%（90/171），認(rèn)為司法鑒定機構(gòu)差的比率為14.04%（24/171）。另有1%～2%的法官認(rèn)為無法判斷（參見圖3）。

第二，法官對二者中立態(tài)度的評判。調(diào)查中，法官對二者中立態(tài)度的評判，總體水平都不高。認(rèn)為司法鑒定機構(gòu)中立性好的比率為45.03%（77/171），醫(yī)學(xué)會中立性好的比率為28.07%（48/171），認(rèn)為司法鑒定中立態(tài)度一般的比率為47.95%（82/171），醫(yī)學(xué)會中立一般的態(tài)度為65.50%（112/171），司法鑒定中立差的比率為4.09%（7/171），醫(yī)學(xué)會中立差的比率為5.85%（10/171），無法判斷的比率為1%～3%（參見圖4）。

第三，法官對二者進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定最大的擔(dān)憂。73.10%（125/171）的法官擔(dān)心司法鑒定機構(gòu)易被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動；42.69%（73/171）的法官擔(dān)心司法鑒定機構(gòu)專業(yè)知識不充分（參見圖5）。81.29%（139/171）的法官擔(dān)心醫(yī)學(xué)會的行業(yè)保護(hù)；35.09%（60/171）的法官擔(dān)心醫(yī)學(xué)會不出庭（參見圖6）。

（三）法官對醫(yī)療損害鑒定意見優(yōu)先價值的評判

鑒于醫(yī)療損害鑒定的現(xiàn)狀，假定醫(yī)療損害鑒定意見難以同時很好地體現(xiàn)其專業(yè)性和中立性本文的專業(yè)性是指鑒定人員基于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和經(jīng)驗對醫(yī)療損害案件進(jìn)行分析的能力與基礎(chǔ)；中立性是指鑒定人在分析醫(yī)療損害案件過程中，所保持的一種中立的態(tài)度。

，如果要在專業(yè)性和中立性之間做出優(yōu)先選擇，69.59%（119/171）的法官認(rèn)為中立性優(yōu)先，30.41%（52/171）的法官認(rèn)為專業(yè)性優(yōu)先（參見圖7）。

（四）法官對醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)的選擇傾向

根據(jù)2013年1月1日生效的《民事訴訟法》第76條規(guī)定，當(dāng)事人對鑒定機構(gòu)的選擇協(xié)商不成時，由人民法院決定。此次調(diào)查顯示，50.29%（86/171）的法官會優(yōu)先選擇醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，47.37%（81/171）的法官會優(yōu)先選擇司法鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定，2.34%（4/171）的法官無法判斷（參見圖8）。

（五）法官對構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度的意見

第一，一元化醫(yī)療損害鑒定制度的必要性與可能性。鑒于雙軌制鑒定制度的影響，70.76%（121/171）的法官認(rèn)為有必要統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度，19.88%（34/171）的法官認(rèn)為無統(tǒng)一的必要，9.36%（16/171）的法官認(rèn)為不知道有無必要統(tǒng)一（參見圖9）。然而，只有52.05%（89/171）的法官認(rèn)為能夠統(tǒng)一起來，16.96%（29/171）的法官認(rèn)為不能統(tǒng)一起來，30.99%（53/171）的法官認(rèn)為不知道能否統(tǒng)一（參見圖10）。

第二，一元化醫(yī)療損害鑒定制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度的過程中，78.95%（135/171）的法官認(rèn)為鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化最為關(guān)鍵，52.63%（90/171）的法官認(rèn)為準(zhǔn)入門檻一元化最為關(guān)鍵， 51.46%（88/171）的法官認(rèn)為鑒定程序一元化最為關(guān)鍵，還有2.34%（4/171）的法官持其他意見（參見圖11）。

第三，構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度的最佳路徑。鑒于醫(yī)學(xué)會及司法鑒定機構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定方面的現(xiàn)狀，53.22%（91/171）的法官贊成重新整合相關(guān)資源，建立唯一合法的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)，29.24%（50/171）的法官贊成改造醫(yī)學(xué)會現(xiàn)有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構(gòu)，15.79%（27/171）的法官贊成改造司法鑒定機構(gòu)現(xiàn)有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構(gòu)，還有1.75%（3/171）的法官持其他意見（參見圖12）。

（六）醫(yī)療損害鑒定的次數(shù)限制

鑒于醫(yī)療損害鑒定的特點，81.29%（139/171）的法官認(rèn)為有必要對醫(yī)療損害鑒定的次數(shù)進(jìn)行明確限制，14.62%（25/171）的法官認(rèn)為沒有必要，4.09%（7/171）的法官無所謂（參見圖13）。在鑒定次數(shù)上，74.27%（127/171）的法官認(rèn)為2次最為合適，17.54%（30/171）的法官認(rèn)為3次最為合適，8.19%（14/171）的法官持其他意見，有部分法官注明為1次（參見圖14）。

三、醫(yī)療損害鑒定調(diào)研結(jié)果之分析

（一）醫(yī)學(xué)會與司法鑒定機構(gòu)沒有優(yōu)位性，重新整合資源是優(yōu)先選擇

雙軌制的鑒定由來已久。理論上，醫(yī)學(xué)會多年的籌備，已具備相當(dāng)?shù)闹贫然A(chǔ)，加上其雄厚的專業(yè)基礎(chǔ)，應(yīng)該是醫(yī)療損害鑒定制度的首選。然而，事實并非如此。此次調(diào)查顯示，法官對選擇醫(yī)學(xué)會還是司法鑒定的偏好并沒有明顯的區(qū)別。這可能與法官擔(dān)心司法鑒定機構(gòu)易受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動及醫(yī)學(xué)會專家易采取行業(yè)保護(hù)等因素密切相關(guān)。73.10%（125/171）的法官擔(dān)心司法鑒定機構(gòu)易被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動。81.29%（139/171）的法官擔(dān)心醫(yī)學(xué)會的行業(yè)保護(hù)。事實上，這也是客觀存在的問題[3]。

鑒于醫(yī)學(xué)會與司法鑒定機構(gòu)從事醫(yī)療損害鑒定都有其不足，在統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的路徑上，53.22%（91/171）的法官贊成重新整合相關(guān)資源，建立唯一合法的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)；29.24%（50/171）的法官贊成改革醫(yī)學(xué)會現(xiàn)有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構(gòu)；15.79%（27/171）的法官贊成改革司法鑒定機構(gòu)現(xiàn)有的鑒定制度，使之成為唯一合法的鑒定機構(gòu)；還有1.75%（3/171）的法官持其它意見。相比較而言，重新整合相關(guān)資源的比率明顯高于其他制度建議的百分比，具有優(yōu)先選擇性。

然而，重新整合資源建立唯一合法的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)也并非易事。從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，制度變遷多是建立在某一舊有的制度基礎(chǔ)之上，而舊有的制度所規(guī)定的社會運行范式在于制度變遷的方向與成效又多是“鎖定”作用， 即新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)強調(diào)的制度變遷的“路徑依賴性”（path dependence）。一旦制度變遷走上了某一條基本路徑，它的既定方向就會在以后的發(fā)展中得到“自我強化”，而難以甚至根本無法扭轉(zhuǎn)[4]。這其中內(nèi)含了兩層基本要義：在設(shè)計和選擇制度變遷的路徑時，一方面須考慮原有的制度基礎(chǔ)及其對社會發(fā)展在方向上的規(guī)定性作用，另一方面須預(yù)期路徑選擇之于未來的制度改革和社會發(fā)展的約束性作用。換言之，一種制度的變遷既依賴于已有的制度基礎(chǔ)，又將成為可預(yù)期的制度變遷的路徑依賴。忽略了這一前提，就可能導(dǎo)致制度變遷缺乏社會認(rèn)同。即便在開始階段得到社會公眾的輿論支持，但在運行中仍然難以規(guī)避一種尷尬境地：既傷害了公眾在舊制度中的既得利益，又無法實現(xiàn)新的持續(xù)且足夠的利益滿足[5]。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的關(guān)鍵是鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化

在構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度的關(guān)鍵問題上，78.95%（135/171）的法官認(rèn)為鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化最為重要，52.63%（90/171）的法官認(rèn)為準(zhǔn)入門檻一元化最為關(guān)鍵， 51.46%（88/171）的法官認(rèn)為鑒定程序一元化最為重要，鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化是法官首先關(guān)注的重要問題。目前，無論是司法鑒定機構(gòu)還是醫(yī)學(xué)會都沒有統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)。各個鑒定人根據(jù)自己的經(jīng)驗、知識結(jié)構(gòu)及對案件的認(rèn)識程度，在自己能獲取或已經(jīng)獲取的資料中去尋找相關(guān)的鑒定依據(jù)。司法鑒定機構(gòu)的鑒定人往往由于自己缺乏非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，在鑒定過程中還會明確清晰地表明所引用的文獻(xiàn)出處，以增強鑒定結(jié)論的專業(yè)性。而醫(yī)學(xué)會在鑒定過程中，可能憑借他們自己的專業(yè)優(yōu)勢，常常忽略鑒定的具體依據(jù)，更多的是從臨床專業(yè)經(jīng)驗的角度來進(jìn)行鑒定，既不說明鑒定所依據(jù)的診療規(guī)范，也不說明鑒定所參考的文獻(xiàn)資料。因此鑒定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺乏一致性。醫(yī)學(xué)會在鑒定過程中，大多根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》來進(jìn)行鑒定。實務(wù)中，醫(yī)學(xué)會通常會盡可能使用一些中性或含義不確定的詞來規(guī)避醫(yī)療構(gòu)理應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。曾有醫(yī)學(xué)會用“醫(yī)方?jīng)]有同患方進(jìn)行實質(zhì)性的溝通”來回避醫(yī)方?jīng)]有及時履行法定告知義務(wù)這一違法情形，鑒定程序也非常紊亂。無論是醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療損害鑒定，還是司法鑒定機構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定，都是根據(jù)自己的行業(yè)規(guī)范在從事醫(yī)療損害鑒定工作。他們可以根據(jù)行業(yè)規(guī)定，決定受理還是不受理醫(yī)療損害鑒定案件。曾有某大學(xué)司法鑒定中心對一最為常見的產(chǎn)科胎兒重度窒息導(dǎo)致死亡的賠償案件鑒定予以拒鑒。當(dāng)事人的代理律師據(jù)理力爭之后，才爭取到了另一家國家級司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會可以根據(jù)《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》的規(guī)定，決定對醫(yī)療損害案件中止鑒定。在準(zhǔn)入門檻方面，針對醫(yī)療損害的特殊性，更是沒有特別的規(guī)定。司法鑒定機構(gòu)只要具備了從事司法鑒定的基本條件，它們就有可能從事醫(yī)療損害鑒定。只要是醫(yī)學(xué)會專家?guī)斓膶＜?，就可能參加醫(yī)療損害鑒定。

（三）在專業(yè)性與中立性排序中，法官優(yōu)先考慮中立性

假定在醫(yī)療損害鑒定意見難以同時很好地體現(xiàn)其專業(yè)性和中立性時，如果要法官在醫(yī)療損害鑒定意見的專業(yè)性和中立性之間做出優(yōu)先選擇，69.59%（119/171）的法官認(rèn)為中立性優(yōu)先，30.41%（52/171）的法官認(rèn)為專業(yè)性優(yōu)先，醫(yī)療損害鑒定意見的中立性比專業(yè)性更易受到法官的關(guān)注。這與一般的認(rèn)識，即醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性應(yīng)當(dāng)優(yōu)先的結(jié)論截然不同。之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，可能與法官在定紛止?fàn)幹械淖饔眉八痉ㄨb定的制度價值有關(guān)。司法鑒定制度的價值包括兩個方面。其一就是工具性價值——實現(xiàn)實體正義。在這個過程中， 司法鑒定實際上為法官們準(zhǔn)確認(rèn)定案件事實提供了一種技術(shù)支撐， 其運作結(jié)果便是將案件事實真相相對完整而明確地呈現(xiàn)在訴訟參與者及社會大眾面前。以此為基礎(chǔ)， 法官根據(jù)法律的規(guī)定作出的判決往往就是公正的， 訴訟參與者和社會大眾也會認(rèn)為法官實現(xiàn)了社會公正， 裁判的權(quán)威性因為具備了公正的要素而得到支持和加強。這種實體上的公正， 是司法鑒定在運作過程中所內(nèi)含的一種價值追求， 無論承認(rèn)與否， 司法鑒定一旦啟動， 其對這種實體公正的傾向性選擇即不可避免[5]。要實現(xiàn)這種工具性價值，鑒定意見的中立性不可或缺。試設(shè)想，基于偏袒或私情而做的鑒定意見會是一個公正的鑒定意見嗎？這樣的鑒定意見能實現(xiàn)社會公正嗎？很顯然是不可能的。

當(dāng)然，強調(diào)醫(yī)療損害鑒定意見的中立性優(yōu)先，并不是否認(rèn)醫(yī)療損害鑒定意見專業(yè)的重要性。之所以需要醫(yī)療損害鑒定，是鑒于法官在該類案件的審理過程中，遇到了一些專門性的醫(yī)學(xué)問題，需要借助鑒定人這方面的專業(yè)知識對這些專門性醫(yī)學(xué)問題予以識別和解答，并以此作為裁判的依據(jù)之一。鑒定意見就其本質(zhì)而言，有如下三個方面的蘊意：（1）鑒定意見屬于認(rèn)識性判斷，這種判斷與專門知識有關(guān)；（2）鑒定意見作為一種判斷是鑒定人專門知識的應(yīng)用能力的體現(xiàn)；（3）鑒定意見屬于鑒定人個人的判斷性意見[6]。不具備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人去從事醫(yī)療損害鑒定，很顯然違背了司法鑒定的本質(zhì)與初衷。

然而，令人擔(dān)憂的是，此次調(diào)研表明，無論是醫(yī)學(xué)會出具的鑒定意見，還是司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見，法官認(rèn)為它們在中立性方面都存在明顯不足。認(rèn)為司法鑒定機構(gòu)中立性好的比率為45.03%（77/171），醫(yī)學(xué)會中立性好的比率為28.07%（48/171）。這些數(shù)據(jù)說明，當(dāng)前醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定，離我們預(yù)期的中立目標(biāo)還存在相當(dāng)?shù)木嚯x，這就需要從制度設(shè)計上高度重視。

四、制度建言并結(jié)語

醫(yī)療損害鑒定制度的改革與完善是一項系統(tǒng)工程。目前的改革與完善，既涉及立法層面與司法層面，也涉及理論層面與實務(wù)層面。本論文在調(diào)研的基礎(chǔ)上，在確定鑒定意見中立性優(yōu)先并確保其專業(yè)性的指導(dǎo)思想下，針對一元化醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建提出一些對策建議，旨在從制度設(shè)計上促進(jìn)醫(yī)療損害鑒定意見的公正與科學(xué)，并有利于醫(yī)療損害鑒定秩序的正常運行，具體建言如下：

（一）重新整合相關(guān)資源

原則是允許醫(yī)學(xué)會與司法鑒定機構(gòu)都參與到醫(yī)療損害鑒定中來，由國家設(shè)立或授權(quán)某一機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

第一，程序的整合。程序的整合包括以下幾個方面：（1）委托和受理方式的統(tǒng)一。對拒絕鑒定的情形要嚴(yán)格控制與掌握。（2）聽證程序的統(tǒng)一。無論是醫(yī)學(xué)會還是司法鑒定機構(gòu)組織醫(yī)療損害鑒定，都必須組織聽證會，讓醫(yī)患雙方有一個口頭陳述和辯論的機會，有利于鑒定人對案件的真實了解。單憑病歷記載及其他文字材料，有時并不能客觀真實地反映醫(yī)療過程。（3）統(tǒng)一的鑒定文書表述方式。在前面確定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，規(guī)范鑒定文書的表述方式。建議采取法院裁判文書的表述方式。鑒定人員必須把自己內(nèi)心據(jù)以鑒定的事實依據(jù)和法律依據(jù)公布出來，這樣既有利于對鑒定人員的監(jiān)督，也有利于法官及當(dāng)事人對鑒定結(jié)論的解讀與接受。（4）統(tǒng)一的救濟(jì)程序。申請重新鑒定的條件與次數(shù)。雖然《民事訴訟法》與《民訴意見》對申請重新鑒定的條件都有明確的規(guī)定，但是，針對醫(yī)療損害案件的特殊性，有必要對一些具體情形予以明確。基于醫(yī)療的專業(yè)性與特殊性，兩次鑒定意見存在一定的分歧是很正常的事情，但鑒定結(jié)論關(guān)系到醫(yī)患雙方各自的利益，因此如何權(quán)衡鑒定結(jié)論的不一致性是必須要重點解決的事項。關(guān)于重新鑒定的次數(shù)，立法上應(yīng)予以明確限定。此次調(diào)研在一定程度上也支持這一規(guī)定。一旦限定鑒定次數(shù)，醫(yī)患雙方在各自選擇的權(quán)限范圍內(nèi)，會理性地思考每次選擇機會的有利因素與不利因素，有利于對重復(fù)鑒定與多頭鑒定的遏制。至于重新鑒定的地點與系統(tǒng)，大可不必嚴(yán)格限制，可先給當(dāng)事人協(xié)商自治的權(quán)利，如果雙方當(dāng)事人達(dá)不成一致意見，可由法官在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)指定鑒定機構(gòu)。

第二，資源的整合。相關(guān)主管部門應(yīng)逐步建立統(tǒng)一的鑒定專家?guī)?。無論是醫(yī)學(xué)會還是司法鑒定機構(gòu)，如果要聘請醫(yī)學(xué)專家協(xié)助或進(jìn)行鑒定，必須在統(tǒng)一的專家?guī)炖锩孢M(jìn)行隨機選取。這一制度的建立，可能存在許多困難。單憑某一個部門的力量可能很難完成。但是，如果這一問題沒有得到很好的解決，很難真正實現(xiàn)鑒定體制的統(tǒng)一。因為醫(yī)療損害的鑒定，在很大程度上是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)問題進(jìn)行分析。如果不賦予司法鑒定機構(gòu)這樣的權(quán)力，將很可能前功盡棄。也有建議借鑒國外的作法，即由法院內(nèi)部設(shè)定鑒定專家?guī)欤龅骄唧w案件，法官自己從鑒定專家?guī)熘谐槿∶麊?，讓專家進(jìn)行評判與鑒定[7]。

第三，人員的整合。建議采取準(zhǔn)入門檻的一元化，即國家立法部門或其它主管部門，必須制定從事醫(yī)療損害鑒定工作的基本條件，包括鑒定機構(gòu)的專業(yè)資質(zhì)、鑒定人員的專業(yè)資質(zhì)。鑒定機構(gòu)的專業(yè)資質(zhì)，可以設(shè)立醫(yī)療損害鑒定特別許可制度，即從事醫(yī)療損害鑒定事務(wù)的鑒定機構(gòu)，必須取得某一特定主管部門的特別許可或者具備了一定的醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)才能從事醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù)。所謂特別許可，是指司法鑒定機構(gòu)在取得一般司法鑒定從業(yè)許可后，還要向相應(yīng)的主管部門申請醫(yī)療損害鑒定的特別許可，才能從事醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù)。不能像目前這樣，只要具備了普通的司法鑒定資質(zhì)，就可以進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。所謂具備一定的醫(yī)療技術(shù)資源，是指該鑒定機構(gòu)依托于某一較高層次較高層次是指醫(yī)學(xué)本科院校。

的醫(yī)學(xué)院校，其背后具有豐富的醫(yī)療技術(shù)資源，具備在較短時間內(nèi)組織一定規(guī)模的、高水平的醫(yī)療案例分析能力，能對醫(yī)療案件進(jìn)行臨床綜合分析。對這類鑒定機構(gòu)，其前提也是必須具備司法鑒定資質(zhì)，但是，它可以不經(jīng)過相應(yīng)主管部門的特別許可，即可開展醫(yī)療糾紛司法鑒定業(yè)務(wù)[8]。醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療損害鑒定，也應(yīng)經(jīng)過一定的形式批準(zhǔn)，使其獲得醫(yī)療損害鑒定的主體資格。關(guān)于鑒定人員的專業(yè)資質(zhì)，必須具有臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)知識，才能從事醫(yī)療損害鑒定工作。

之所以強調(diào)準(zhǔn)入門檻的一元化并提高它的準(zhǔn)入門檻，主要是考慮醫(yī)療損害鑒定專業(yè)性非常強，要想提高或保證醫(yī)療損害鑒定意見的可信性，這是首要的前提。我國司法鑒定制度改革對鑒定人實行了登記管理制度。司法鑒定人準(zhǔn)入和管理制度不僅應(yīng)當(dāng)保障具有專門知識的人能夠獲得鑒定的資格，還應(yīng)當(dāng)有能力將不具有專家水平和能力的人排除在外，確保鑒定人作為專家的“名至實歸”。然而，我國現(xiàn)行司法鑒定制度的這種選優(yōu)功能并不突出，鑒定人的資質(zhì)并未得到有效控制[9]?！稕Q定》規(guī)定的鑒定人準(zhǔn)入門檻不高，尤其是“相關(guān)專業(yè)”開放性條款的存在，導(dǎo)致了實踐中鑒定人的“非專家化”?！稕Q定》第4條規(guī)定：“具備下列條件之一的人員，可以申請登記從事司法鑒定業(yè)務(wù)：（一）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)的高級專業(yè)技術(shù)職稱；（二）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，從事相關(guān)工作五年以上；（三）具有與所申請從事的司法鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)工作十年以上經(jīng)歷，具有較強的專業(yè)技能?！边@些“相關(guān)專業(yè)”在實踐中出現(xiàn)醫(yī)生與法醫(yī)不分，甚至獸醫(yī)與法醫(yī)混同等現(xiàn)象。 這種現(xiàn)象非常不利于醫(yī)療損害鑒定意見的專業(yè)性。

（二）鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化

醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)的一元化，是指針對醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容，一般包括醫(yī)療行為是否有過錯、醫(yī)療行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系以及醫(yī)療行為的損傷參與度這三個內(nèi)容，都必須有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。制定好這些標(biāo)準(zhǔn)，無論誰來承擔(dān)醫(yī)療損害鑒定工作，都是基于相同的準(zhǔn)則而做的判斷。鑒定中的中立性、科學(xué)性及專業(yè)性問題都會隨著標(biāo)準(zhǔn)的制定而得到解決。目前鑒定標(biāo)準(zhǔn)的紊亂是導(dǎo)致兩種鑒定體系所做鑒定結(jié)論存在沖突、醫(yī)患雙方趨利選擇以及社會對鑒定結(jié)論存在質(zhì)疑的重要原因。

第一，醫(yī)療過錯判斷的標(biāo)準(zhǔn)，目前《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定主要有兩個層面的含義，一個是《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定中隱含的違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，另一個是《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。國家的法律、行政法規(guī)及規(guī)章中有明確規(guī)定的，醫(yī)療過錯的判斷不存在問題。問題在于依據(jù)有關(guān)診療規(guī)范及當(dāng)時的醫(yī)療水平來判斷醫(yī)療過錯時存在相當(dāng)?shù)牟淮_定性。一方面，許多診療常規(guī)是醫(yī)務(wù)人員診療過程中經(jīng)常使用的指南，沒有上升到診療規(guī)范的水平，且不是必須執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，如何判斷目前尚無明確的規(guī)定；另一方面，當(dāng)時醫(yī)療水平的判斷需要結(jié)合哪些因素，立法層面也沒有明確。因此，這是目前必須解決的問題。同時，醫(yī)療過失的嚴(yán)重程度（重大過失、一般過失、輕微過失）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也要明確規(guī)定。

第二，醫(yī)療行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)?；阼b定的實質(zhì)是對醫(yī)療損害案件的專業(yè)問題予以專業(yè)分析，因此，在鑒定過程中，是采用直接因果關(guān)系還是采取民事訴訟證明的高度蓋然性（相當(dāng)因果關(guān)系）作為因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，值得論證與研究。從鑒定的角度看，本文主張在鑒定過程中盡可能采取直接因果關(guān)系，這樣才體現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性和科學(xué)性。相當(dāng)因果關(guān)系是法官在案件審理過程中采用的標(biāo)準(zhǔn)，二者不能混為一談。

第三，損傷參與度及具體過失類型與損傷參與度關(guān)聯(lián)性的標(biāo)準(zhǔn)。這兩個標(biāo)準(zhǔn)也非常重要。因為醫(yī)療損害不同于一般的人身損害。一個醫(yī)療損害結(jié)果的出現(xiàn)，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。醫(yī)療過錯常常只是其中的一個因素。因此必須界定醫(yī)療過錯的損傷參與度以及醫(yī)療過失與損傷參與度的關(guān)聯(lián)性，才能體現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定的特殊性，也才能公平、公正地鑒定醫(yī)療損害案件。

誠然，以上這些標(biāo)準(zhǔn)的制定，不可能一蹴而就，需要進(jìn)行嚴(yán)格的論證甚至大規(guī)模的調(diào)研，才有可能做出一個比較切實可行的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。但無論怎樣，這應(yīng)該是醫(yī)療損害鑒定制度改革的方向，偏離了它，可能會走更多的彎路，付出更多的代價。

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Abstract：The dual system of medical damage appraisal is a conundrum in the judicial practice of medical damage cases. Judge has no preference in choosing the appraisal agency between the medical association and forensic appraisal agency. In evaluating the professionalism and neutrality concerning medical damage appraisal opinion， judges would like to give preference to the latter. Considering the professional protection of the medical association and the profitseeking of the appraisal agency， formulating a unified medical damage appraisal agency with a unified standard on the basis of resource integration shall be a preferential choice for the majority of judges， which is the core for the unified system. The unified standard on the classification of medical wrongs， cause and effect determination and damage relevance determination shall also be established. Meanwhile， the appraisal procedure， especially the hearing procedure and appraisal times， experts pool and qualification shall be also unified.

Key Words： medical damage appraisal； tortious liability law； unified system； medical association； forensic appraisal

本文責(zé)任編輯：李曉鋒