當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合α-硫辛酸治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床觀察

李金花 趙恒俠 李惠林 李增英 周樊華

1 深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳 518000

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者臨床上最常見(jiàn)和最復(fù)雜的慢性并發(fā)癥之一，患病率高達(dá)60%～90%，病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)，出現(xiàn)感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在多個(gè)致病環(huán)節(jié)，迄今尚無(wú)理想的療法。筆者在糖尿病基礎(chǔ)治療同時(shí)，采用當(dāng)歸四逆湯加減與α-硫辛酸聯(lián)合治療 DPN 72例，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月—2013年1月于本院門(mén)診就診的DNP患者72例，隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組36例。兩組患者在性別、年齡、空腹血糖和病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較(n=36)

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代糖尿病學(xué)》[1]中有關(guān)DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)；②四肢(至少在雙下肢)有持續(xù)性疼痛和(或)感覺(jué)障礙；③雙拇趾或至少有一拇趾的振動(dòng)覺(jué)減弱；④雙側(cè)或一側(cè)踝反射減弱到消失；⑤肌電圖示雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度延遲，腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)<40 m/s，腓腸神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)<45 m/s，潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低等電生理異常；⑥除外其他因素(如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲減、藥物等)引起的周?chē)窠?jīng)病變，治療前2周未使用過(guò)其他治療DPN的藥物。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2007年制訂《糖尿病中醫(yī)防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組消渴病痹癥(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)診療方案。辨證為寒凝血瘀者，臨床表現(xiàn)為肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。

1.4 方法

所有患者均予以合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)口服降糖藥或者皮下注射胰島素等基礎(chǔ)治療，使空腹血糖保持在6～8 mmol/L。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予α-硫辛酸0.6 g，加入生理鹽水250 ml中，靜脈滴注，1次/d；治療組在給予α-硫辛酸靜脈滴注的基礎(chǔ)上辨證使用當(dāng)歸四逆湯，加減如下：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，通草10 g，制乳香10 g，制沒(méi)藥10 g，甘草10 g。1次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，并記錄治療前后腓總神經(jīng)MNCV、腓腸神經(jīng)SNCV以及臨床療效，并用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行評(píng)分判斷治療效果。

1.5 療效評(píng)定

①顯效：患者自覺(jué)癥狀如四肢麻木、疼痛、灼熱感等消失，腱、膝反射基本正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加≥5 m/s或恢復(fù)到正常范圍；②有效：患者自覺(jué)癥狀明顯減輕，腱、膝反射僅部分恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加<5 m/s；③無(wú)效：患者自覺(jué)癥狀依然存在，腱、膝反射無(wú)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

經(jīng)1個(gè)月治療后，治療組與對(duì)照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后療效比較(n=36，例，%)

2.2 兩組TCSS評(píng)分結(jié)果

兩組患者治療前后各用TCSS對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分1次。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，兩組患者TCSS評(píng)分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，表明兩組患者通過(guò)治療癥狀有改善，并且與對(duì)照組比較，治療組的TCSS評(píng)分降低更顯著(P<0．05)，說(shuō)明治療組所用的治療方法的治療效果比對(duì)照組更好。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后TCSS評(píng)分比較(n=36)

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度結(jié)果

檢測(cè)兩組患者治療前后MNCV、SNCV。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，兩組患者M(jìn)NCV及SNCV較治療前均有明顯改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(n=36，m/s)

3 討論

DPN發(fā)生的病理機(jī)制非常復(fù)雜，與長(zhǎng)期嚴(yán)重的高血糖及由此導(dǎo)致的代謝障礙、微循環(huán)異常、氧化應(yīng)激自由基增多、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏和自身免疫紊亂等多因素有關(guān)[2]。治療上以控制血糖為基礎(chǔ)治療，同時(shí)應(yīng)用各種針對(duì)其發(fā)病機(jī)制的藥物治療，減輕癥狀并預(yù)防相關(guān)慢性并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。α-硫辛酸是強(qiáng)效抗氧化劑，可激活丙酮酸脫氫酶，使磷酸肌酸/肌醇、ATP/ADP之比值恢復(fù)正常，清除自由基，再生抗氧化物質(zhì)，經(jīng)證實(shí)是目前治療DPN的有效藥物。劉偉等[3]應(yīng)用α-硫辛酸治療DPN 32例取得良好療效，對(duì)32例DPN患者治療前后的胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)的影響進(jìn)行比較，其MNCV和SNCV均明顯改善；IGF-1的表達(dá)上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究表明，硫辛酸能夠顯著改善DPN患者的神經(jīng)癥狀，提高周?chē)窠?jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，療效安全可靠。

本病臨床表現(xiàn)多為肢體麻木不仁、四末冷痛等，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病痹癥”、“血痹”、“厥證”、“痿證”等范疇。本虛標(biāo)實(shí)為DPN公認(rèn)病機(jī)概括，其核心為氣虛血瘀或氣陰兩虛兼血瘀。消渴病日久，DPN病機(jī)基本沿著陰虛內(nèi)熱——?dú)怅巸商摗庩?yáng)兩虛規(guī)律動(dòng)態(tài)演變，最終陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，瘀阻脈絡(luò)致脈絡(luò)不通發(fā)為“手足麻木、肢涼如冰”。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，功效為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，適用于陽(yáng)氣不足而又血虛，外受寒邪或寒邪入經(jīng)絡(luò)，腰、股、腿、足等疼痛諸癥，方由當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、白芍、通草、大棗、甘草等組成，從本方組成看，是桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草組成，當(dāng)歸乃補(bǔ)血要藥，與芍藥合用而補(bǔ)血虛，桂枝辛甘而溫，溫經(jīng)散寒，與細(xì)辛合用除內(nèi)外之寒，大棗、甘草益氣健脾，并加通草通經(jīng)脈，使陰血充、寒邪除、陽(yáng)氣振、經(jīng)脈通，加制乳香、制沒(méi)藥活血化瘀止痛，全方能使氣血溫煦，經(jīng)絡(luò)暢通，祛除寒邪，故療效滿意。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變不夠理想，且成本較高，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)機(jī)體的綜合調(diào)節(jié)與平衡，故發(fā)揮中藥毒副作用小，作用溫和持久的長(zhǎng)處，并配合西藥糾正糖代謝紊亂的方法治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，在臨床運(yùn)用中確有可取之處，是較為理想的治療方案。

[1] 朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000：333.

[2] 鐘歷勇．糖尿病糖代謝控制標(biāo)準(zhǔn)與臨床治療策略[J].中國(guó)卒中雜志，2007，2(7)：586-590.

[3] 劉偉，付文革，湯永建，等.α-硫辛酸對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的影響[J]．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19(3)：191-192，195.