通竅活血湯對急性顱腦損傷后蛛網膜下腔出血腦血管痙攣患者的療效觀察

徐澤彪 胡珍淵 李衛(wèi)斌 王三沆 劉 磊 謝良西 張 炯

1陜西中醫(yī)學院2012級研究生，陜西咸陽 712046

2陜西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712083

急性顱腦損傷是神經外科常見的損傷，其發(fā)生病死率和致殘率卻占首位，其病死率據報道達30%～50%。急性顱腦損傷后蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是最常見臨表現之一[1-2]。SAH后并發(fā)腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)，造成腦缺血、梗死，成為加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素。活血化瘀類中藥具有擴張腦血管，改善微循環(huán)和促進神經功能康復的治療作用。筆者從2000年1月—2013年1月期間應用通竅活血湯治療120例急性顱腦損傷后SAH并發(fā)CVS患者，采用前瞻性對比研究取得較好臨床療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院神經外科住院患者。在363例單純急性顱腦損傷后SAH并發(fā)CVS患者中篩選出120例CVS患者。其中男86 例，女34例；平均年齡(49±15)歲。均于傷后12 h內入院。經頭部CT和腰椎穿刺檢查證實顱腦損傷，格拉斯哥昏迷計分法(Glasgow coma scale，GCS)評分3～12分[3]，平均8.8分。其中腦挫裂傷59例，原發(fā)性腦干傷 8例，伴(或)硬膜外血腫31例,伴(或)硬膜下血腫22例。使用經顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)監(jiān)測均為CVS患者[4]。將120例CVS患者隨機分為治療組和對照組，各60例。兩組患者的年齡、性別、就診時間、GCS分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組入院GCS分級(n=60)

1.2 排除標準

對顱腦損傷未發(fā)現CVS 及之前行手術治療，或傷后3 d內病死及自行出院的患者不納入為研究對象。

1.3 治療方法和監(jiān)測方法

通竅活血湯由本院藥房提供，其方藥如下：赤芍9 g，川芎9 g，桃仁9 g(研泥)，紅棗9個(去核)，紅花9 g，老蔥3根(切碎)，鮮姜9 g(切碎)，水煎后藥液沖入麝香 0.5 g，150 ml，分裝成2包。安慰劑(淀粉50 g，加潔凈飲用水150 ml煮沸) 150 ml，分裝成2包。兩組均在常規(guī)治療基礎上，治療組給予通竅活血湯；對照組給予安慰劑。兩組均1包/次，2次/d，兩組患者均于入院后24 h 內口服或鼻飼給藥，1個療程為21 d，其他治療無差異。

所有患者入院時均行頭部CT和腰椎穿刺檢查診斷為顱腦損傷，并在入院后常規(guī)CT 復查，及傷后第1、7、14、28天監(jiān)測顱內情況，其中病情加重患者(GCS 下降2～3 分)，隨時復查頭顱CT。依據復查CT 證實外傷后腦組織內新發(fā)現低密度區(qū)范圍，并出現相關臨床表現，診斷為外傷性腦梗死。入院后均常規(guī)行床邊TCD檢查，檢測大腦中動脈血流速度，2～3次/周，必要時增加檢測次數。根據患者病情并結合家屬意愿行腦血管造影檢查。

1.4 療效觀察

觀察兩組患者住院期間病情惡化程度、再出血及腦梗死、腦積水及其他并發(fā)癥。6個月后隨訪，按照GCS評分[3]評定兩組患者神經功能缺失情況。結合CT復查、TCD檢測及腦血管造影來考慮可能導致的病情轉歸。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者大腦中動脈血流速度比較

住院期內治療組患者腦血管痙攣緩解率明顯好于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組大腦中動脈血流速度比較

2.2 兩組患者病情惡化及并發(fā)癥情況

發(fā)生病情惡化、再出血或腦梗死及腦積水患者例數，兩組比較，治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。至于其他并發(fā)癥給予對證治療后緩解，兩組差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組治療后病情惡化及并發(fā)癥比較(n=60，例)

2．3 兩組患者預后情況

3個月后隨訪，治療組患者恢復良好率明顯高于對照組(P<0.01)，兩組重殘、植物生存和病死率，治療組明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組預后情況對比(n=60，例，%)

3 討論

急性顱腦損傷患者中約68% 出現CVS及血流量增高，約50%的患者血流速度加快的同時出現神經功能障礙，外傷性SAH可導致繼發(fā)性腦血管痙攣，其具體發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與SAH刺激腦血管及紅細胞碎裂所釋放的5-羥色胺、內皮素及腦細胞損傷導致顱內氧自由基等有害炎性物質增加等有關。SAH后并發(fā)CVS，造成腦缺血、梗死，甚至死亡，成為加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素，影響急性顱腦損傷患者的預后。腦梗死是急性顱腦損傷早期死亡的主要原因。防治CVS是急性顱腦損傷后SAH治療的重點之一?；钛鲱愔兴幘哂袛U張腦血管、改善微循環(huán)、促進神經功能康復的治療作用。近幾十年來實踐證明，中醫(yī)藥具有減輕腦水腫、擴張腦血管防治CVS，改善腦微循環(huán)障礙等作用，采用中西醫(yī)結合治療急性顱腦損傷后CVS是可取的。

通竅活血湯的作用機制可能是清除了氧自由基，阻斷氧自由基對腦組織的進一步損害，改善血流動力學，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，減輕腦水腫，擴張了腦血管等作用[5]，另外還可能是對急性顱腦損傷患者有良好的促醒腦功能恢復作用。本研究早期使用通竅活血湯，經過前瞻性對比觀察到對于急性顱腦損傷后SAH并CVS患者治療作用明顯，有效改善和提高患者的臨床預后。與常規(guī)治療相比差異有統計學意義(P<0.05)，具有重要的臨床意義。

總之，通竅活血湯配合常規(guī)藥物治療急性顱腦損傷后SAH并CVS，不但可明顯提高療效，降低致殘率，改善臨床預后，而且無明顯不良反應發(fā)生，值得在臨床上推廣應用。本研究為中西醫(yī)結合治療急性顱腦損傷后SAH并CVS患者做了有益嘗試，相關機制尚需進一步研究。

[1] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經外科雜志，1997，13(1)：3-4.

[2] 劉濤，何曉光，劉佰運.326 例急性閉合性重型顱腦損傷早期死亡分析[J].中華神經外科雜志，2010，26(8)：731-733.

[3] 江基堯，朱誠，羅其中.現代顱腦損傷學[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004：154-165.

[4] 焦明德.實用經顱多普勒超聲學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協和醫(yī)科大學聯合出版社，1995：187-189.

[5] 熊家銳，王本瀚，段傳志，等.通竅活血湯對蛛網膜下腔出血后遲發(fā)性缺血性腦損害患者的臨床療效[J].中國腦血管病雜志，2005，2(5)：212-214，227.