圖像引導(dǎo)放療治療頸段、胸上段食管癌療效觀察

胡智剛張紅雁錢(qián)立庭馬軍

圖像引導(dǎo)放療治療頸段、胸上段食管癌療效觀察

胡智剛①?gòu)埣t雁①錢(qián)立庭①馬軍①

目的：觀察頸段﹑胸上段食管癌行圖像引導(dǎo)放射治療（image-guided radiation therapy， IGRT）的療效和不良反應(yīng)。方法：回顧性分析32例頸段﹑胸上段食管癌患者接受圖像引導(dǎo)放射治療的療效，局部區(qū)域控制率和總生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，并評(píng)價(jià)其毒副反應(yīng)。結(jié)果：近期總有效率（CR+PR）為93.7%，1﹑2年局部控制率分別為84.3%﹑71.8%。1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%。急性放射反應(yīng)主要是1﹑2度急性放射性食管炎，放射性氣管炎，白細(xì)胞減少。結(jié)論：頸段胸上段食管癌行IGRT治療療效肯定，副反應(yīng)小，臨床值得推廣。

頸段胸上段食管癌； 圖像引導(dǎo)放射治療

頸段﹑胸上段食管癌由于其特殊的解剖位置，既往常規(guī)放療技術(shù)常常造成腫瘤區(qū)域劑量的不確定，療效差，三維適形放射治療尤其近年來(lái)開(kāi)展的圖像引導(dǎo)放療，可以實(shí)現(xiàn)腫瘤放療的精準(zhǔn)性，對(duì)腫瘤靶區(qū)高劑量照射的同時(shí)，可以最大限度減少周?chē)＝M織的照射，增加放療的增益比。筆者回顧性分析了安徽省立醫(yī)院32例頸段胸上段食管癌行圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）的療效情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月-2011年12月按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn)共入組頸段胸上段食管癌32例（入組條件：胃鏡病理證實(shí)，卡氏評(píng)分≥60分，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)穿孔征象，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，未行手術(shù)，放化療，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病可耐受放療），其中頸段4例，胸上段28例；男22例，女10例；年齡48～80歲，中位年齡61歲；病變長(zhǎng)度3～9.5 cm，中位長(zhǎng)度5 cm。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例；進(jìn)普食12例，半流質(zhì)16例，流質(zhì)4例，全部患者經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為鱗狀上皮細(xì)胞癌。

1.2 圖像引導(dǎo)放射治療方法 （1）首先在X線(xiàn)模擬定位機(jī)上面膜固定，吞鋇后確定食管病灶上下界并標(biāo)記。然后同樣體位于CT模擬定位床，行靜脈增強(qiáng)掃描。掃描范圍：上界為下頜骨上1 cm，下界肺組織下緣，數(shù)據(jù)按2.5 mm重建后傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)。（2）靶區(qū)勾畫(huà)：依據(jù)國(guó)際輻射學(xué)單位委員會(huì)（ICRU）50號(hào)文及62號(hào)文報(bào)道，在所以CT層面上逐層勾畫(huà)，其中大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）包括原發(fā)病灶GTV，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd，臨床靶體積（clinical target volume， CTV）包括GTV和GTVnd，在GTV，GTVnd的左右前后方向外擴(kuò)0.8 cm，GTV上下外擴(kuò)3 cm，GTVnd上下外放1.5～2.0 cm，計(jì)劃靶體積（planning target volume， PTV）PTV1在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5 cm，PTV2在PTV1的基礎(chǔ)上同時(shí)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)，并勾畫(huà)正常組織﹑肺﹑脊髓﹑心臟。（3）處方劑量：95%PTV1：60 Gy，95%PTV2：50 Gy，同步整合加量（simultaneous integrated boost， SIB）（PTV1：2.14 Gy×28次，PTV2：1.78 Gy×28次）或分次給量（PTV1：2.0 Gy×30次，PTV2：2.0 Gy×25次），1次/d，5～6周內(nèi)完成放療。要求靶體積內(nèi)的劑量均勻度為95%～105%的等劑量線(xiàn)范圍內(nèi)，PTV：93%～107%，正常組織雙肺V20＜25 Gy，脊髓Dmax＜40 Gy，心臟V40＜30%，V30＜40%。（4）實(shí)施治療：開(kāi)始治療頭3次治療前予錐形束CT（Cone beam CT， CBCT）采集治療體位的CT圖像與計(jì)劃圖像匹配比較，在線(xiàn)校正誤差，以后每周1次CBCT掃描。

1.3 療效評(píng)價(jià) 全部患者順利完成放療，治療結(jié)束后每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用食道吞鋇攝片，B超，CT，食管鏡觀察腫瘤局部控制和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。近期療效按RECIST實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩(wěn)定（SD），疾病進(jìn)展（PD），正常組織急性反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kaplan-Meier法計(jì)算腫瘤局部控制率及患者總生存率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 截止時(shí)間為2011年12月，中位隨訪24個(gè)月（20～30個(gè)月），隨訪率100%。

2.2 近期療效 放療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，20例患者完全緩解，10例患者部分緩解，2例患者穩(wěn)定，0例進(jìn)展，近期總有效率（CR+PR）為93.7%。

2.3 生存情況 1﹑2年局部控制率分別為84.3%﹑71.8%，1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%，1﹑2年無(wú)病生存率分別為65.6%﹑46.8%。

2.4 治療反應(yīng) 全組順利完成放療，急性食管炎，急性氣管炎均為1～2級(jí)，未發(fā)生2級(jí)以上放射性肺炎，Ⅰ～Ⅱ度白細(xì)胞減少，無(wú)Ⅲ度以上骨髓抑制發(fā)生，無(wú)放射性脊髓炎，放射性食管穿孔發(fā)生。

2.5 死亡情況 12例死亡，其中5例局部復(fù)發(fā)，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例原因不明。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。據(jù)2008年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)食管癌發(fā)病率位居世界第4位[1-2]。頸段胸上段食管癌占食管癌總發(fā)病率15%左右，由于其手術(shù)難度大，放射治療常常為首先治療方法，既往常規(guī)放療方式5年生存率一直在10%左右，其主要原因與常規(guī)放療技術(shù)的局部未控相關(guān)[3]，近年來(lái)放療新技術(shù)三維適形放療（threedimensional comformal radiotherapy， 3D-CRT）和適形調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulation radiotherapy， IMRT）主要通過(guò)高度適形野的照射，提高靶區(qū)的照射劑量及分布，減少周?chē)＝M織的照射劑量，理論上可以提高腫瘤的局部控制率，而實(shí)際工作中由于擺位誤差，器官運(yùn)動(dòng)，腫瘤體積變化等均可給治療帶來(lái)不可避免的誤差，IGRT則將加速器和成像設(shè)備的結(jié)合通過(guò)了解靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)位置的移動(dòng)給予校正，減少擺位誤差，進(jìn)一步提高腫瘤治療的精確度。

筆者報(bào)告全組的1﹑2年局部控制率為84.3%﹑71.8%，1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%，療效明顯優(yōu)于既往常規(guī)放療技術(shù)的1年生存率（38.1%～55.9%）[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道及Meta分析均提示三維適形放射治療療效優(yōu)于常規(guī)放療[6-7]。帕麗達(dá)·阿皮孜等[8]報(bào)道的37例上段食管癌適形放射治療1﹑2年局部控制率分別為87.9%﹑75.8%，1﹑2年生存率分別為97.3%﹑81.1%。王玉祥等[9]報(bào)道123例頸段及胸上段食管癌三維適形放療全組1﹑3﹑5年局部控制率分別為79.0%﹑50.1%和49.5%，全組1﹑3﹑5年生存率分別為70.7%﹑35.9%和21.7%，療效相近。療效增加的原因可能有：（1）IMRT通過(guò)對(duì)照射野內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量率的調(diào)整，可以保證腫瘤靶區(qū)劑量和均勻性；（2）可能與放療技術(shù)腫瘤區(qū)同步整合推量有關(guān)，SIB放療技術(shù)是一種加速分割方式，有可能減少腫瘤克隆源細(xì)胞的加速再增殖，顯示更好的腫瘤局部控制率[10]；（3）IGRT在IMRT的基礎(chǔ)上增加了圖像引導(dǎo)減少擺位誤差，增加了治療的精準(zhǔn)性。

本科室IGRT治療前通過(guò)CBCT對(duì)腫瘤及周?chē)M織的三維影像資料采集，借助于某些解剖標(biāo)志與原始計(jì)劃圖像進(jìn)行配準(zhǔn)融合，提供校正參數(shù)，從而可以減少隨機(jī)或系統(tǒng)誤差，是目前IGRT的主流技術(shù)[11-12]。配準(zhǔn)的方式有手動(dòng)配準(zhǔn)，骨性配準(zhǔn)和灰度配準(zhǔn)，配準(zhǔn)的質(zhì)量對(duì)正確評(píng)估擺位誤差起著重要的作用，手動(dòng)配準(zhǔn)的精確度高，但耗時(shí)長(zhǎng)，臨床上實(shí)施難度大，骨性配準(zhǔn)適用于腫瘤組織與骨組織接近情況下，由于骨性標(biāo)志易于辨別，移動(dòng)度小，配準(zhǔn)的速度快，準(zhǔn)確性較好，頸段胸上段食管癌位于頸胸椎前緣常采用骨性配準(zhǔn)。國(guó)外也有學(xué)者認(rèn)為灰度配準(zhǔn)有利于發(fā)現(xiàn)小于1 mm的移位誤差[13]，可能準(zhǔn)確性更高，但從本科室的治療情況來(lái)看，骨性配準(zhǔn)更易于實(shí)施。

本組患者治療中未出現(xiàn)食管﹑肺﹑氣管正常鄰近組織Ⅱ度以上的急性放射性毒副反應(yīng)，IMRT治療計(jì)劃對(duì)正常組織的嚴(yán)格劑量限制以及CBCT實(shí)時(shí)在線(xiàn)校正，減少擺位誤差從而減少正常組織受照射劑量在一定程度上降低了嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生。Hawkins等[14]報(bào)道在食管癌治療中CBCT自適應(yīng)放射治療，14例患者在標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃中CTV-PTV的邊界外放為1 cm，通過(guò)CBCT在患者前4次治療前實(shí)施，獲得的數(shù)據(jù)表明CTV-PTV的外界只需5 mm，而在隨后每周1次重復(fù)的CBCT掃描中得到證實(shí)，由此可以減少正常組織肺和心臟的照射劑量，由此臨床上可以最大的提高放療的增益比。

本組患者未行同步放化療，目前國(guó)外已將同步放化療作為非手術(shù)食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，國(guó)內(nèi)對(duì)同步放化療是否可以帶來(lái)生存獲益有著一定的爭(zhēng)議[9]。有薈萃分析指出[15]，同步放化療對(duì)非手術(shù)的食管癌患者可以帶來(lái)局部控制率和生存獲益，但同時(shí)會(huì)有著較高的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上需進(jìn)一步深入了解分層分析獲益的人群。

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The Effect of Image-guided Radiation Therapy for Cervical and Upper-thoracic Esophageal Cancer/

HU Zhi-gang， ZHANG Hong-yan， QIAN Li-ting， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：135-137

Objective： To observe the effects and side effects of （image-guided radiation therapy， IGRT） in the treatment of cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma. Method： 32 cases with cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma treated with IGRT were collected， their clinical data were analyzed retrospectively， acute toxi-cities and local control rates and overall survival rates were evaluated by Kaplan-Meier method. Result： The overall response rate （CR+PR） was 93.7%， the 1，2 year local control rate was 75%， 62.5% respectively， the 1，2 year overall survival rate was 75%， 62.5% respectively. Grade Ⅰ-Ⅱ acute esophagitis and bronchitis and decrease of white blood cells were the most common radiation side effects. Conclusion： IGRT can be considered as an effective and feasible approach to cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma treatment， the side effects are slight. It’s worth promoting in clinical practice.

Cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma； Image-guided radiation therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.047

2014-01-20） （本文編輯：王宇）

①安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院腫瘤 安徽 合肥 230001

胡智剛

First-author’s address： The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230001，China