芻議通過急診腹部C T診斷急性腸系膜血管栓塞

周坤生 鄧啟付 林承露 郭 磊

六安市第二人民醫(yī)院，安徽六安 237000

急性腸系膜血管栓塞是一種在臨床上比較少見的急腹癥，這種病癥的起病急，發(fā)展快，一旦發(fā)作病情危重，在早起的診斷上十分困難，預后比較差，病死率比較高，在臨床的診斷和治療上都是比較困難的。急性腸系膜血管栓塞因為長期以來在手術(shù)之前都難以做出一個比較正確的影像診斷出來，所以其死亡率比較高，達到60%。目前64 排及64 排以上CT 薄層快速掃描和CT 血管造影、CT 增強掃描的應用越來越廣泛，CT 診斷對腸系膜血管栓塞的影響檢查的靈敏度有了極大的提高，為探討急診CT對急性腸系膜血管栓塞的診斷價值，該研究對2011—2013年期間多例急性腸系膜血管栓塞的病例進行分析，以期提高大家對該病例在影像學上的表現(xiàn)的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該次分析中，共搜集了該院收治的25例該種病例，其中，有8例經(jīng)過了手術(shù)的證實，有17例在通過保守治療之后病情得到了緩解。這25例病例又包括3例腸系膜上動脈栓塞，17例腸系膜靜脈栓塞和5例經(jīng)CT 掃描后未見到栓塞直接征象者，這25例患者中有男性16例，女性9例，年齡范圍從38歲到72歲，平均年齡為59歲。這些病例的臨床癥狀表現(xiàn)包括：25例的腹脹腹痛，6例的惡心嘔吐，1例排氣排便停止，2例發(fā)熱癥狀。經(jīng)過實驗室的檢查，這些患者的D-二聚體的值均在正常水平的3 倍以上。在這些病例中，有10例是僅通過CT的平掃，有15例是經(jīng)過了平掃和增強，經(jīng)過多名醫(yī)師共同分析的，并有效結(jié)合臨場結(jié)果。

1.2 CT檢查的技術(shù)

在這25例病例中，CT 檢查技術(shù)均采用的是PHILIPS Brilliance64 排CT 機進行的腹部掃描，常規(guī)的掃描參數(shù)包括：1 024 ×1 024 矩陣、5 mm層厚、1.25 mm重建、5 mm層距。增強掃描的技術(shù)參數(shù)包括：使用高壓注射器均勻的注射碘海醇100mL，其流率為3～4 mL/s。在注射造影劑后25 s、60 s、85 s 進行多期掃描。

2 結(jié)果

2.1 直接征象

對于這些病例，共有的直接征象是腸系膜血管充盈缺損。其中有17例的腸系膜靜脈栓塞的平掃可以看見腸系膜的血管增粗，向里可以看到密度稍高的影像，CT的值大約是47 Hu，病變的部位的血管邊緣處于欠清析。在增強掃描中，有14例可以看到腸系膜的血管內(nèi)是完全或不完全缺損的，2例的腸系膜上動脈栓塞血管的顯影呈現(xiàn)嚴重狹窄狀態(tài)，官腔變得細小，伴管壁處于鈣化狀態(tài)。腸系膜靜脈栓塞的病例顯示了病變部分的血管內(nèi)部可以見到軟組織密度，其中有1例栓塞到門靜脈的主干和肝內(nèi)的分支。

2.2 間接征象

在25例病例中，有22例的病變部位是小腸的管壁增厚，在截斷面上可以看到“雙環(huán)征”，其密度是外高內(nèi)低的；有6例的腸管出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，在腸腔出現(xiàn)積液，病變的范圍比較廣泛，腸腔的直徑可以達到4 cm以上，在腸腔的內(nèi)部可以看到大量的積液，其中有1例病例的腸管的積液的密度比其他稍高，在手術(shù)后證實伴有滲血現(xiàn)象；有1例腸系膜上動脈血栓的患者管壁變薄，出現(xiàn)腸管壁呈薄紙樣的改變，增強掃描的延遲增強了；有20例的腸系膜的密度都在不同程度上強化出“云絮狀”，出現(xiàn)腸系膜水腫；有18例的腸系膜靜脈血栓患者的血管變粗，邊緣模糊化，出現(xiàn)腸系膜的血管“纜繩樣”的改變；還有2例病例的患者伴有少量的腹水現(xiàn)象。其中幾例的急性腸系膜血管栓塞的部位和手術(shù)中所見，見表1。

表1 幾例急性腸系膜血管栓塞的部位和手術(shù)中所見

3 討論

急性腸系膜血管栓塞AMI 包括有腸系膜上動脈梗塞SMA、腸系膜上靜脈梗塞SMV 和腸系膜下靜脈梗塞IMV。其中，SMA在急性腸缺血中占有60%～70%的比例，SMV 占有5%～10%的比例，在急性腸缺血中，非血管梗塞的占有率是20%～30%。SMA的血栓來源包括心房的顫動、腸系膜動脈夾層的動脈瘤和動脈的粥樣硬化等。

螺旋CT 是一種對AMI 快捷正確的診斷方法，在最初的報道中，CT 對腸缺血的診斷靈敏度只有39%，但是隨著螺旋CT 和多層CT的高速發(fā)展，現(xiàn)在起診斷符合率已經(jīng)提高到了82%。

在對動脈期和靜脈期的圖像進行增強掃描時，顯示的是SMA 或SMV的內(nèi)部充盈缺損，在代表血管內(nèi)部有血栓的形成，這就是AMI的CT 表現(xiàn)，同時，下面的一些間接征象也有利于診斷AMI：①因為腸壁的缺血、腸蠕動的消失和腸壁滲出液體和血液會導致缺血腸斷出現(xiàn)擴張和腸積液，大概56%～91%的AMI 都會出現(xiàn)這種表現(xiàn)。②對于AMI 來說，對常見的CT 表現(xiàn)就是腸壁的增厚，占有26%-96%的概率。腸壁的厚度是由唱腔擴張程度來決定的，當腸壁的厚度＞3 mm時，認為是異常；在結(jié)腸攣縮狀態(tài)時，腸壁的厚度＞5 mm時為異常；在結(jié)腸擴張狀態(tài)時，腸壁的厚度為3 mm時就可以認為是異常。SMV 引起的腸壁的增厚是由于腸壁的出血或者是其重復感染導致的，對于SMA 來說，因為發(fā)病急的特點而沒有重復感染的問題，所以其表現(xiàn)就是薄紙樣腸壁。③在該病例中CT 平掃會顯示出缺血的腸壁出現(xiàn)低密度或高密度的變化。腸壁呈現(xiàn)低密度是由腸缺血水腫導致的，在SMV 閉塞出現(xiàn)的腸壁水腫尤為明顯。腸壁的高密度是由局限或彌漫在粘膜下層的腸壁上的內(nèi)出血導致的。④腸系膜血管出現(xiàn)纜繩樣改變、腸系膜出現(xiàn)積水和腹水都是一些間接征象，纜繩樣改變的表現(xiàn)是扇形纜繩裝變粗，邊緣是毛糙的，這些是由腸系膜血管的充血水腫造成的，腸系膜充血水腫的表現(xiàn)就是腸系膜出現(xiàn)積液。⑤腸壁、門靜脈和腸系膜出現(xiàn)積氣。根據(jù)CT 表現(xiàn)來看，腸壁和門靜脈的積氣是腸系膜靜脈梗塞的征象，而腸壁和門靜脈的積氣是腸系膜血管梗塞的征象，這種征象使得急性腸系膜血管栓塞具有了更強的特征性，其發(fā)生率分別是6%、28%，當腸腔內(nèi)的氣體穿透脆弱的缺血腸壁而進入漿膜或是腸粘膜的肌層之內(nèi)時，腸系膜血管的梗塞特異度就達到了100%，此時，病癥患者的預后比較差。

在通常情況下，AMI的病因可以分成3 類：①SMA 梗塞；②SMV 或IMV 梗塞；③血管痙攣和血流緩慢。AMI的腸缺血又可以分成3 期：①初期，此時為可逆性缺血，腸壁缺氧，引起腸曲痙攣，腸壁充血水腫，因為粘膜層對缺氧最為敏感，所以粘膜層的變化最為嚴重，將出現(xiàn)淺表的潰瘍，其臨床的表現(xiàn)就是嚴重的腹痛和腹瀉，不過最后是可以痊愈的；②中期，此時缺血損害將擴展到腸壁的深處，導致粘膜下、肌層和腸壁的相繼出血，中期時沒有特征性的癥狀；③末期，此時全層的腸壁出現(xiàn)壞死，臨床表現(xiàn)就是濃毒血癥和虛脫，此時因為腸壁的壞死而出現(xiàn)麻痹的癥狀，死亡率很高。腸系膜動脈和靜默的閉塞產(chǎn)生的腸壁水腫、出血和腸系膜的水腫都會導致腸缺血，所以任何腸壁屏障在遭到破壞后都會產(chǎn)生感染，重復感染是腸壁壞死的發(fā)病機理。

4 結(jié)語

對于腸系膜血管栓塞的診斷中的CT 表現(xiàn)包括由腸腔的擴張和腸腔積液、腸壁的增厚、腸壁密度的改變等在腸系膜血管的閉塞診斷中缺乏特異性的表現(xiàn)和腸系膜血管中有血栓的形成、纜繩樣的特征、腸壁以及門靜脈中有積氣等在腸系膜血管的梗塞診斷中具有很高特異性的特征，所以，可以這樣認為，使用CT檢查腸系膜血管的梗塞是一種十分快捷、正確且無創(chuàng)傷的影響檢查方法。

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