PICCO在心外科術(shù)后危重患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王平善 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 桂林 300451)

PICCO是一種微創(chuàng)、高效、簡便的，對(duì)重癥患者主要血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行參數(shù)檢測的工具［1］。其主要原理是應(yīng)用脈搏波形輪廓分析技術(shù)和經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)，對(duì)患者的血容量和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行管理，使大部分的患者不需在肺動(dòng)脈放置導(dǎo)管。此種監(jiān)測儀可以測量單次的心排血量，并同股動(dòng)脈壓波型下的面積來算得心排血量。該監(jiān)測儀可以計(jì)算血管外水和胸內(nèi)的血容量，是反映心臟負(fù)荷的重要指標(biāo)。

作為ICU的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)熟練掌握PICCO的監(jiān)測方法和臨床意義，以及PICCO的導(dǎo)管護(hù)理、測量護(hù)理、拔管護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，密切觀察患者病情的變化，結(jié)合其實(shí)際病情進(jìn)行綜合性分析，使監(jiān)測更專業(yè)化、規(guī)范化。

1 PICCO的監(jiān)測

1.1 PICCO測量的方法:測定心排血量需要特殊的導(dǎo)管，即動(dòng)脈導(dǎo)管。將動(dòng)脈導(dǎo)管放置在腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈，一般小兒只能將動(dòng)脈導(dǎo)管放置在股動(dòng)脈［2］。該導(dǎo)管的一段較為特殊，裝有用于測量注射大動(dòng)脈溫度變化的溫度探頭，患者的單次心排血量用熱稀釋法進(jìn)行測量，并以此進(jìn)行連續(xù)心排血量的校正;在患者放置動(dòng)脈導(dǎo)管的位置放置專用的監(jiān)測導(dǎo)管，將有創(chuàng)壓力模塊通過壓力的傳感器進(jìn)行連接，對(duì)患者的動(dòng)脈血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，通過對(duì)動(dòng)脈壓力進(jìn)行監(jiān)測和其波形曲線下的面積來獲得心排血量。在動(dòng)脈導(dǎo)管的外側(cè)，需要一注射冰鹽水的深靜脈導(dǎo)管，一般臨床上將該導(dǎo)管置于右心房或上腔靜脈。測量心排血量時(shí)，應(yīng)勻速將生理鹽水從中心靜脈注入，其注入路程為經(jīng)上腔靜脈到右心房，再到右心室、肺動(dòng)脈，再經(jīng)肺靜脈到左心房和左心室，經(jīng)升主動(dòng)脈到腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈，最后到PICCO的導(dǎo)管接收端，與PICCO導(dǎo)管結(jié)合所測得的波形即為股動(dòng)脈壓力波形，其生理鹽水應(yīng)在4 s內(nèi)注射結(jié)束，速度應(yīng)為10 ml/次，測得的數(shù)據(jù)在臨床上有一定的參考依據(jù)［3］。

1.2 PICCO的測量參數(shù)

1.2.1 心肌收縮力的指標(biāo):心肌收縮功能中最重要的指標(biāo)是心功能指數(shù)，該指數(shù)是由CEDV與SV通過相應(yīng)的公式計(jì)算而衍生出來的，CFI正常值4.5～6.5 L/min。國內(nèi)外很多研究證明［4］，CFI是反映左心室心肌收縮力最可靠的指標(biāo)，但不能準(zhǔn)確的反映右心室心功能不全患者的心肌收縮力。

1.2.2 肺的相關(guān)指數(shù):肺的相關(guān)指數(shù)主要包括肺血管的通透性指數(shù)(PVPI)和血管外水指數(shù)(EVLW)。血管外水指的是肺內(nèi)液體的容量，該指數(shù)是提示何時(shí)補(bǔ)充血容量機(jī)體不再有利的重要指標(biāo)，該指數(shù)值的增大是引起急性呼吸窘迫綜合征的主要因素，其與患者滯留ICU的時(shí)間、機(jī)械通氣的時(shí)間、急性呼吸窘迫綜合癥的嚴(yán)重程度和病死率等有明顯的相關(guān)性。血管外水指數(shù)在評(píng)估肺水腫這一方面的效果顯著優(yōu)于胸部X線，該指數(shù)正常值的范圍在3～7 ml/kg之間，指數(shù)值大于其最高值即為肺內(nèi)水過多，可能會(huì)導(dǎo)致肺水腫出現(xiàn)。血管外水指數(shù)與肺血容積之間的比值是肺血管通透性指數(shù)，其正常值范圍是1～3，該比值在一定程度上可以反應(yīng)發(fā)生肺水腫的類型。

1.2.3 心臟的前負(fù)荷指標(biāo)

1.2.3.1 胸腔內(nèi)的總血容量和心舒末總?cè)萘?。目前心舒末總?cè)萘渴欠磻?yīng)心臟的前負(fù)荷最精確的指標(biāo)，其在臨床上應(yīng)用的療效顯著優(yōu)于使用的肺毛細(xì)血管鍥壓和中心靜脈壓，該指標(biāo)不受心功能和呼吸功能的影響，可真正的反映前負(fù)荷指標(biāo)。該指標(biāo)的正常范圍是680～80 ml/m2，若大于其最高值則是前負(fù)荷過重，若小于其最低值即為前負(fù)荷不足［5］。胸前內(nèi)的總血容量可以準(zhǔn)確的反應(yīng)患者機(jī)體血容量狀況，臨床上主要用于指導(dǎo)輸液治療。該指標(biāo)的正常取值范圍是850～1 000 ml/m2，若大于其最高值即為前負(fù)荷過重，小于其最低值即為前負(fù)荷不足。很多國內(nèi)外研究證明，胸腔內(nèi)的總血容量和心舒末總?cè)萘吭趯?duì)心臟前負(fù)荷方面的特異性和敏感性比PCWP、CVP、RVEDV等指標(biāo)的效果強(qiáng)。且有報(bào)道結(jié)果曾顯示［6］，這兩項(xiàng)指標(biāo)不受兒茶酚胺、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和血容量等因素的影響，比PCWP和CVP反應(yīng)前負(fù)荷指標(biāo)更可靠。

1.2.3.2 SVV和PPV:SVV和PPV即為每輸搏出量變異和脈壓變異，是心液體反應(yīng)性的參數(shù)，也是臨床上評(píng)價(jià)前負(fù)荷的參考指標(biāo)，臨床上主要用于心外科術(shù)進(jìn)行持續(xù)機(jī)械通氣的患者。在心血管系統(tǒng)中通過對(duì)單位時(shí)間內(nèi)記錄的脈壓和每搏輸出量來判斷機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷狀態(tài)。PPV的正常值≤10%，SVV的正常值≤10%。

1.2.4 心臟的后負(fù)荷指標(biāo):心臟后負(fù)荷的指標(biāo)主要包括每搏輸出量、動(dòng)脈壓和心排血量等，評(píng)價(jià)后負(fù)荷的主要指標(biāo)是動(dòng)脈壓。通過對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測測得動(dòng)脈壓的波形，并對(duì)波形的形狀進(jìn)行分析得到每搏參數(shù)，用肺熱稀釋技術(shù)對(duì)每搏參數(shù)進(jìn)行校正，計(jì)算每搏輸出量，得到外周血管阻力和連續(xù)心排血量的值。

2 PICCO的護(hù)理

2.1 對(duì)患者的病情變化進(jìn)行密切觀察和記錄:對(duì)患者的面色、生命體征、意識(shí)變化、瞳孔以及各項(xiàng)PICCO的參數(shù)和舒張末容積指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓、心指數(shù)等進(jìn)行觀察記錄。對(duì)患者的血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，防止患者出現(xiàn)血壓驟降，使其收縮壓維持在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上;對(duì)患者留置導(dǎo)尿管，并對(duì)24 h的出入量、每小時(shí)的尿比重、尿量等進(jìn)行記錄，同時(shí)監(jiān)控患者的輸液量及速度，按醫(yī)生指導(dǎo)正確使用血管活性物質(zhì)，為合理用藥，使用微量注射泵進(jìn)行給藥，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)血管的保護(hù)，避免因藥物外滲引起局部組織的壞死等現(xiàn)象發(fā)生［7］。

2.2 PICCO的測量護(hù)理:在對(duì)患者進(jìn)行測量時(shí)應(yīng)保持平臥位，避免置管處的肢體彎曲?；颊邞?yīng)在安靜15min后再對(duì)其血壓進(jìn)行測量，因嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)、體位的變化等都會(huì)影響血壓值的準(zhǔn)確性。進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)由1名護(hù)士輔助配合醫(yī)生。在對(duì)患者進(jìn)行血壓測量前，應(yīng)先對(duì)股動(dòng)脈和中心靜脈壓的換能器進(jìn)行校對(duì)調(diào)零，此時(shí)測出患者的中心靜脈壓，將中心靜脈壓的輸液通道關(guān)閉30 s以上時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體重和中心靜脈壓重新調(diào)整參數(shù)，將4℃的冰鹽水勻速經(jīng)中心靜脈注入后迅速關(guān)閉三通道。在首次測量時(shí)應(yīng)測3次，并取3次測量的平均值，然后每8小時(shí)進(jìn)行一次，避免多次測量導(dǎo)致的心負(fù)荷過重。禁止從腔靜脈泵入輸血制品及血管活性藥物，對(duì)PICCO的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，保證記錄的準(zhǔn)確性。

2.3 PICCO導(dǎo)管的護(hù)理

2.3.1 保持導(dǎo)管的通暢:確保PICCO導(dǎo)管緊密、通暢的連接，避免扭曲、打折，導(dǎo)管內(nèi)無血液的反流現(xiàn)象發(fā)生;避免PICCO導(dǎo)管發(fā)生漏氣、血栓、脫開和空氣栓塞等形成。使動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的壓力維持在300 mm Hg以上，每2小時(shí)將無菌的生理鹽水注入到導(dǎo)管進(jìn)行沖洗一次，每次注入10 ml生理鹽水，速度為4 ml/h，并每天對(duì)沖洗液進(jìn)行更換。每6小時(shí)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管用肝素鹽水(肝素液0.5 ml+500 ml 0.9%氯化鈉注射液)沖洗一次;如導(dǎo)管內(nèi)因堵塞發(fā)生波形異常時(shí)，應(yīng)立即將血塊抽取以疏通導(dǎo)管。

2.3.2 預(yù)防感染:整個(gè)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。用安爾碘每天對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的置入處進(jìn)行消毒，每隔一天更換敷料一次，一旦置管處的敷料受潮或污染，應(yīng)立即進(jìn)行更換;用無菌治療巾將換能器及三通管的接頭處包好，并每8小時(shí)更換一次。密切觀察穿刺處是否有滲液、滲血及血腫出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行處理。同時(shí)密切觀察患者是否出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、感染等現(xiàn)象出現(xiàn)，以及患者穿刺肢體的溫度、顏色和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)狀況，若發(fā)現(xiàn)患者足背動(dòng)脈的搏動(dòng)變?nèi)?，皮膚的溫度顯著降低，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，如保溫和被動(dòng)活動(dòng)肢體等。

2.3.3 拔管護(hù)理:患者一般PICCO導(dǎo)管滯留的最長時(shí)間達(dá)10 d，等到患者的血流動(dòng)力學(xué)、病情等各項(xiàng)指標(biāo)均正常后，可進(jìn)行拔管。在拔除動(dòng)脈導(dǎo)管后應(yīng)給予加壓包扎并按壓15～30 min，再用沙袋進(jìn)行壓迫6～8 h，在此期間對(duì)患者肢體的溫度、顏色和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)進(jìn)行密切觀察［8］。倘若在此期間患者有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即對(duì)患者拔除導(dǎo)管，并做外周血和導(dǎo)管血的培養(yǎng)，依據(jù)患者不同的血培養(yǎng)結(jié)果給予相應(yīng)的處理措施［9］。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:加強(qiáng)病房內(nèi)的通風(fēng)和消毒，保持內(nèi)部的溫度、濕度和整潔度。做好生活中的各項(xiàng)護(hù)理，確?；颊叽矄魏推つw的清潔，并盡量滿足患者在臥床期間的各種需求。應(yīng)對(duì)患者股動(dòng)脈導(dǎo)管的置入側(cè)進(jìn)行一定的制動(dòng)，使其保持伸直狀態(tài)。禁止患者進(jìn)行翻身，在患者必須要翻身時(shí)應(yīng)保持其身體與置入導(dǎo)管側(cè)在一條直線上，并且翻身不可超過40°［10］。為防止患者長期臥床發(fā)生壓瘡，應(yīng)用氣墊床，并對(duì)患者的肢體進(jìn)行按摩。為提高機(jī)體的免疫力，避免患者在治療期間感染的發(fā)生，應(yīng)給予患者一定的營養(yǎng)支持。

PICCO是臨床上監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的一種技術(shù)，通過動(dòng)脈通道與中心靜脈的連接，能夠準(zhǔn)確的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，并在一定程度上反應(yīng)心臟負(fù)荷大小的指標(biāo)，故而為臨床上治療急危重患者制定有效的治療方案提供了參考依據(jù)。PICCO的操作簡單，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，且不受機(jī)體呼吸和心臟功能的影響，能夠提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上優(yōu)于Swan-Ganz導(dǎo)管，被臨床上廣泛應(yīng)用于心外科術(shù)后對(duì)危重患者的監(jiān)護(hù)。PICCO管理人員應(yīng)有高度的責(zé)任感，更應(yīng)擁有嫻熟的實(shí)踐操作能力和扎實(shí)的理論知識(shí)，能夠?qū)颊叩母黜?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行縝密的分析，保證PICCO監(jiān)測的安全性和有效性，能夠?yàn)榛颊咴谥委熯^程中提供有效、及時(shí)的信息。

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