鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎

韋鳳妍，黃金鑄，黎冬冬（廣西都安縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 都安 530700）

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師們對(duì)真菌性鼻—鼻竇炎疾病認(rèn)識(shí)加深和診斷水平提高，現(xiàn)已成為臨床較為常見(jiàn)的一種特異性鼻—鼻竇炎性反應(yīng)。隨著內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的普及與應(yīng)用，結(jié)合CT檢查和病理學(xué)的診斷，微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇霉菌病的報(bào)道越來(lái)越多[1]。真菌性鼻—鼻竇炎中發(fā)病率最高的是真菌球（FB），多發(fā)于上頜竇，其次是篩竇和蝶竇，罕見(jiàn)于額竇，真菌球發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，癥狀可呈間歇性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)鼻塞、流血涕、膿涕伴有臭味、頭痛、面部腫脹疼痛，眼脹痛等，也有的不表現(xiàn)任何癥狀，僅在進(jìn)行鼻竇影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。分析2011年1月～2013年1月25例霉菌性鼻竇炎患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇25例患者，男14例，女11例。鼻竇CT掃描，竇壁骨質(zhì)均無(wú)明顯破壞現(xiàn)象，竇腔渾濁，其內(nèi)的可見(jiàn)鈣化斑或金屬樣高密度影。術(shù)后病理均發(fā)現(xiàn)真菌絲或孢子，明確診斷。所有患者中有22例為上頜竇真菌球，3例為蝶竇真菌球；16例患者為單側(cè)發(fā)病，9例雙側(cè)發(fā)??；其中泡狀中鼻甲5例，合并鼻中隔偏曲者11例，主要癥狀為臭味膿涕、血涕，患側(cè)面部疼痛或頭痛，嗅覺(jué)減退，多數(shù)伴有鼻塞。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT掃描、病理檢查。所有患者鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)竇口鼻道復(fù)合體黏膜水腫，有的中鼻道有小息肉，有乳酪樣膿液或豆渣樣分泌物在中鼻道及其后部；鼻竇CT掃描發(fā)現(xiàn)上頜竇、蝶竇內(nèi)混濁，無(wú)明顯骨質(zhì)破壞吸收或蟲(chóng)蝕改變，有明顯鈣化或密度不均病灶；術(shù)后病理檢查均報(bào)告發(fā)現(xiàn)有霉菌絲或孢子。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，采用0°和30°鼻內(nèi)鏡，患者平臥位。用10：1鹽水腎上腺素棉片收縮鼻腔，5 min后取出棉片，檢查鼻腔。術(shù)中可適當(dāng)糾正明顯的局部解剖變異，如合并鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)；伴泡狀中鼻甲者，先行中鼻甲成形術(shù)，切除中鼻甲外側(cè)半泡壁，修整成形。

上頜竇真菌球者，行上頜竇中鼻道開(kāi)窗，切除鉤突，暴露鼻囟門(mén)及上頜竇口，見(jiàn)膿性分泌物及褐色塊狀物，擴(kuò)大上頜竇口，用負(fù)壓吸引吸除、上頜竇組織鉗、沖洗等方法徹底清除竇內(nèi)真菌球及分泌物，用30°鼻內(nèi)鏡檢查竇腔，發(fā)現(xiàn)不易清理的病灶，可聯(lián)合經(jīng)下鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)。蝶竇真菌球者，行經(jīng)篩竇開(kāi)放，擴(kuò)大蝶竇口，使位于淚前隱窩、前齒槽隱窩等處蝶竇口處于寬暢狀態(tài)，防止竇口閉鎖或粘連。清除病變完畢均用碘伏浸泡竇腔約1 min，然后用生理鹽水沖洗多次，用膨脹海綿填塞鼻腔，24 h后取出，術(shù)后第2天起每天沖洗鼻腔，共2周。全部病例定期進(jìn)行鼻竇內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥，換藥過(guò)程中主要是清除術(shù)腔出現(xiàn)的囊泡息肉、病變組織，解除術(shù)腔粘連，重新擴(kuò)大縮窄的竇口等。術(shù)后隨訪及處理半年～1年。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：全部病例參照鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[2]。治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔黏膜無(wú)水腫，上頜竇口、蝶竇口開(kāi)放良好，中鼻道無(wú)狹窄，無(wú)粘連，鼻腔、竇腔無(wú)膿性分泌物，創(chuàng)面黏膜上皮化良好，竇腔內(nèi)無(wú)真菌團(tuán)塊及膿性分泌物，鼻竇CT示竇腔無(wú)異常表現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪，25病例全部治愈，治愈率為100%，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告均為鼻竇霉菌病，診斷符合率達(dá)到100%。

3 討論

霉菌是一種條件致病菌，在機(jī)體抵抗力下降和局部環(huán)境改變的情況下，為霉菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件時(shí)方能致病，是一種感染性或變應(yīng)性疾病[3-4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)展以前，霉菌性鼻竇炎的診斷和治療方法未引起足夠重視，通常以傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，上頜竇鼻內(nèi)開(kāi)窗，篩竇、蝶竇真菌往往難以處理，仍殘留很多病灶。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇腔有干酪物、豆渣樣團(tuán)塊物，并沒(méi)有進(jìn)行病理檢查和系統(tǒng)抗真菌治療，只當(dāng)一般炎性反應(yīng)處理，治療效果較差，復(fù)發(fā)率很高。隨著科學(xué)診斷水平的提高和鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)展及普及，霉菌性鼻竇炎都能得到早期診斷和及時(shí)治療，復(fù)發(fā)率低，大大減少患者的痛苦。

治療上，徹底清除竇腔內(nèi)病變是關(guān)鍵。通過(guò)借助鼻內(nèi)鏡良好的照明和配套的器械，可在視野清楚的情況下將竇腔內(nèi)的病變徹底清除，上頜竇采用經(jīng)中鼻道上頜竇開(kāi)窗，必要時(shí)行下鼻道開(kāi)窗，保留黏膜，將傳統(tǒng)的根治性或鼻竇內(nèi)黏膜全部刮除轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶氐浊宄≡罨A(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇正常形態(tài)和生理功能。手術(shù)微創(chuàng)，安全，術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦少。術(shù)中用碘伏浸泡竇腔可將殘余病菌殺滅，鼻腔鼻竇的炎性反應(yīng)可消退并恢復(fù)正常功能，進(jìn)一步提高治愈率。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療霉菌性鼻竇炎的較好選擇，值得推廣。

[1] 廖 革.手術(shù)治療鼻竇霉菌病20例[J].航空航天醫(yī)藥,2010,7(21)：1305.

[2] 中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì),中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻喉科雜志,1998,33(3)：134.

[3] 楊秀敏,王毓新,劉 銘,等.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析[J].耳鼻咽喉—頭頸外科,2000,7(1)：9.

[4] 劉 銘,劉華超.鼻及鼻竇的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉—頭頸外科,2000,7(2)：252.