圍手術(shù)期綜合血液保護(hù)在無(wú)血手術(shù)中的應(yīng)用

楊 玲（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

為探討體外循環(huán)（CPB）圍手術(shù)期盡量少輸或不輸異體庫(kù)血，本院采用無(wú)血預(yù)充、自體輸血，減輕血球破壞，術(shù)中控制性低血壓技術(shù)減少失血量等多項(xiàng)措施，對(duì)4例心臟圍手術(shù)期患者，行CPB不輸異體庫(kù)血手術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：完全不用庫(kù)血施行CPB手術(shù)4例。男3例，年齡17～52歲；女1例，年齡52歲。術(shù)前診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全2例，升中動(dòng)脈瓣反流1例，法洛四聯(lián)癥1例。

1.2 無(wú)血手術(shù)方法

1.2.1 自體輸血：術(shù)前血紅蛋白（Hb）在118～132 g/L，無(wú)感染、肝腎功能正常；于術(shù)前3天采集自體血400 ml，置本院輸血科專(zhuān)用冰箱保存?zhèn)溆?，患者采血后適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及Vit C。急性等容性自體輸血：術(shù)前無(wú)明顯貧血、一般情況較好，于麻醉后、轉(zhuǎn)機(jī)前，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等條件下，從腔靜脈或右心房引管采集自體血800～1 000 ml，保存于手術(shù)室，采集血液后迅速補(bǔ)充液體（晶體和膠體），然后肝素化，轉(zhuǎn)機(jī)等繼續(xù)手術(shù)?；厥帐阶泽w輸血：用于手術(shù)失血較多、失血不被污染、無(wú)嚴(yán)重溶血；應(yīng)用Z12000血液回收機(jī)盡量回收手術(shù)野內(nèi)的血液及轉(zhuǎn)機(jī)余血，經(jīng)過(guò)自動(dòng)洗滌、離心等處理再回輸給患者。

1.2.2 無(wú)血預(yù)充：不加庫(kù)血，采用晶體、膠體混合預(yù)充（晶體、膠體比例為1：1～2）。

1.2.3 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)：麻醉師根據(jù)患者的具體情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及脈搏、尿量等，實(shí)施術(shù)中控制性低血壓，使手術(shù)野血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，從而減少術(shù)中失血量，維持Hb≥70 g/L、Het≥0.24以上，保證手術(shù)順利完成。

2 結(jié)果

4例心臟病患者圍手術(shù)期無(wú)血手術(shù)中，不輸異體庫(kù)血，術(shù)后均恢復(fù)順利；無(wú)感染，無(wú)心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生，平均住院時(shí)間與同期其他心臟手術(shù)患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均住院費(fèi)用較同期同種患者低5%～8%。

3 討論

CPB心內(nèi)直視手術(shù)由于血球破壞、失血過(guò)多、機(jī)器預(yù)充等原因，術(shù)中及術(shù)后往往需要補(bǔ)充大量血液，而同種異體輸血有可能存在或發(fā)生一些輸血反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)、尋麻疹、過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重的發(fā)生溶血反應(yīng)，甚至有傳播輸血感染性疾病等。

回收式自體輸血，經(jīng)過(guò)離心和洗滌，以濃縮紅細(xì)胞輸入，尚未發(fā)現(xiàn)有凝血機(jī)制的改變[1]；對(duì)解決目前醫(yī)院血源緊張的矛盾、減少甚至避免輸異體庫(kù)血提供了大量血液來(lái)源，同時(shí)也為臨床盡量不用異體血液提供了應(yīng)用的前景和方法；這不僅產(chǎn)生了良好的社會(huì)效應(yīng)，更是減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但應(yīng)注意：對(duì)有肝炎等傳染病患者，當(dāng)然回收血液對(duì)術(shù)者本人并沒(méi)有危險(xiǎn)，但對(duì)操作者及設(shè)備有受污染的可能，應(yīng)注意采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

麻醉后、手術(shù)前的急性等容量自體輸血，可使血液達(dá)到中度、深度稀釋?zhuān)辜t細(xì)胞間距增加，黏滯性下降；微循環(huán)灌注增加，既可保護(hù)紅細(xì)胞和凝血因子，又可使術(shù)中失血時(shí)血液中的有效成分丟失相對(duì)減少[2]；適度的等容量血液稀釋?zhuān)瓤捎行У乇Ｗo(hù)血液有形成分，又可避免諸多并發(fā)癥發(fā)生[3]。

無(wú)血預(yù)充是用適量的膠體溶液和晶體溶液按一定比例混合作為預(yù)充液，即可以達(dá)到用全血預(yù)充那樣有效地維持血管內(nèi)的膠體滲透壓，保持血流通暢，減少水的轉(zhuǎn)移，又有利于復(fù)溫時(shí)利尿盡快排出預(yù)充的液體，也可節(jié)省傳統(tǒng)預(yù)充過(guò)程中所使用的血液。

由于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者一般體質(zhì)較差，采用術(shù)前自體儲(chǔ)血，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在抽血的同時(shí)應(yīng)常規(guī)輸液；術(shù)中精確的適用控制低血壓技術(shù)；糾正術(shù)前貧血以及抑肽酶、促紅細(xì)胞生成素的合理應(yīng)用等措施，這些均對(duì)無(wú)血手術(shù)有著重要意義。

總之，無(wú)血手術(shù)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過(guò)各種技術(shù)和方法，最大限度減少失血以及盡可能地使用自身輸血，達(dá)到最終不輸異體庫(kù)血的一種手術(shù)方式；無(wú)血手術(shù)是對(duì)手術(shù)患者實(shí)施綜合血液保護(hù)理念的最佳結(jié)果，可滿(mǎn)足部分圍手術(shù)期手術(shù)患者的需求。本文4例CPB圍手術(shù)期不輸異體庫(kù)血的情況下順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，說(shuō)明綜合血液保護(hù)無(wú)血手術(shù)可在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下完成部分心臟手術(shù)，但在應(yīng)用的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，防治仍可能存在的術(shù)中、術(shù)后失血引起的嚴(yán)重缺氧、出血傾向。

[1] 張 瑩,熊衛(wèi)芳,王 玲,等.自體輸血在心內(nèi)直視手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(1)：76.

[2] 譚 偉.自體輸血在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(16)：1246.

[3] 葛冬梅.等量血液稀釋法自體輸血在手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)學(xué)雜志,2004,44(11)：22.