基層真菌性角膜潰瘍的綜合治療探討

朱茂華（廣東省江門市新會區(qū)雙水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 江門 529153）

真菌性角膜潰瘍是一種由真菌感染所引起的炎性反應(yīng)性改變，是一種致盲性較高的眼病[1]。隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用或機(jī)體免疫力低下及農(nóng)業(yè)性植物外傷等造成感染，在農(nóng)村患病比例比城市普遍。由于真菌性角膜潰瘍不易早期明確診斷，而且病程較長，致使病情進(jìn)展不能得到有效快速的控制，并且各種抗真菌藥物效果欠佳，使治療較為棘手，常造成角膜嚴(yán)重的損傷，甚至喪失視力。對45例（45只眼）單純用藥物治療的真菌性角膜潰瘍的結(jié)果進(jìn)行分析，共同探討真菌性角膜潰瘍治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2000年1月～2013年1月來我院就診的潰瘍性角膜炎患者45例（45眼），男32例（32眼），女13例（13眼）；右眼27例，左眼18例；年齡17～79歲。大部分為農(nóng)村患者，有明顯植物外傷史23例，角膜異物剔除術(shù)后14例，中草藥敷眼史3例，不明原因5例；患者農(nóng)民31人，工人14人。

1.2 就診時間：病史2～18 d，均曾應(yīng)用抗生素治療，部分患者曾應(yīng)用激素治療。所有患者均在應(yīng)用抗生素或激素后出現(xiàn)癥狀暫時緩解，而后明顯加重，并且出現(xiàn)視力銳減。

1.3 臨床特點(diǎn)：①自覺癥狀輕：患者早期有異物感，部分出現(xiàn)視力下降，但無眼瞼痙攣現(xiàn)象，羞明流淚不嚴(yán)重。②眼部體征較重：潰瘍的形態(tài)、范圍不一，多為圓形，呈黃白色或灰色，嚴(yán)重者伴有前房積膿，較黏稠，呈灰白色漿糊狀。病灶實(shí)質(zhì)層混濁，邊緣可見淺溝，衛(wèi)星灶。潰瘍早期較松軟，容易擦除，但很快復(fù)原；后期病灶質(zhì)地變硬、干燥，高凸隆起，粗糙不平。

1.4 病原體檢查：病灶刮片，采用5%～10% KOH染色。鏡下檢查可見真菌菌絲和孢子體，發(fā)現(xiàn)菌絲陽性率＞95%。

1.5 治療方案

1.5.1 基礎(chǔ)治療：對刺激癥狀較輕的患者，采用0.2%氟康唑滴眼液滴眼，1次/h；對應(yīng)用滴眼液治療效果欠佳的患者，可口服酮康唑1～2個療程（1周為1個療程），個別嚴(yán)重病例治療3個療程，要在監(jiān)測肝功能的情況下應(yīng)用；對刺激癥狀明顯者，可采用口服消炎痛治療。同時可應(yīng)用2.5%碘酊燒灼病灶，1～2次/周，可大大縮短療程。2.5%碘酊燒灼在表麻下將病灶用小圓刀刮凈潰瘍面，盡可能刮凈潰瘍面的分泌物及肉芽組織，以避免不致穿孔為宜，用特制的消毒小棉枝沾取2.5%碘酊輕輕燒灼潰瘍面后，用生理鹽水徹底沖洗，氟康唑眼膏暫時包眼。所有患者均在局部和全身禁用皮質(zhì)類固醇激素。

1.5.2 羊膜移植[2]：應(yīng)用羊膜移植術(shù)對病灶大、進(jìn)展速度快的危重病例進(jìn)行治療。

1.5.2.1 羊膜的制備[3]：羊膜的制備均采自剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦的胎盤，均經(jīng)血清學(xué)檢查，排除乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒以及梅毒等陽性患者。用生理鹽水將胎膜沖洗干凈后放置于含有青霉素5 000 U/L，鏈霉素5 000 U/L及二性霉素B 2.5 mg/L的生理鹽水中浸泡10 min。將殘留的絨毛膜鈍性剝離，并將羊膜的海綿層組織盡量清除干凈。將羊膜修剪成5 cm×8 cm的大小，置于含青霉素10萬U/L，鏈霉素10萬U/L的DMEM的培養(yǎng)基中，置于4℃冰箱保存、備用。

1.5.2.2 手術(shù)方法：在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行球后麻醉，固定眼球，用刀片將角膜在潰瘍區(qū)外約1 mm處板層切開，切除病變組織板層。如潰瘍較深，可逐漸加深分層切除病灶板層直至正常組織，以將病變組織徹底清除。用0.5%二性霉素B充分沖洗植床，將修建好的雙層羊膜上皮面朝上覆蓋于角膜植床上，采用10_0尼龍線間斷縫合，將羊膜固定于角膜上。于球結(jié)膜下注射氟康唑0.3～0.5 ml，并加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后每天結(jié)膜下注射氟康唑0.3～0.5 ml，應(yīng)用阿托品滴眼散瞳，口服或靜脈滴注抗真菌藥物，連續(xù)5 d；以后每天滴氟康唑滴眼，連續(xù)4～6周。

2 結(jié)果

本組45例（45只眼），28例潰瘍面積較小者（≤2 mm），顯效較快，5～10 d愈合；11例前房積膿吸收，潰瘍面逐漸縮小，角膜上皮熒光素染色陰性，治療時間15～50 d；4例前房積膿較多者（＞2 mm）角膜穿孔后形成角膜粘連性白斑；2例因用中草藥敷眼致眼內(nèi)炎并發(fā)青光眼行眼球摘除術(shù)。治療后視力情況：0.5～1.0，8只眼；0.1～0.5，15只眼；0.02～0.1，13只眼；0.02以下，7只眼；無視力，2只眼。致盲率達(dá)20%。

3 討論

嚴(yán)重的真菌性角膜潰瘍患者的預(yù)后一般較差，視力銳減。本組45例（45眼）患者采用綜合治療，有效率較高，預(yù)后視力低于0.02以下者9眼，盲目率仍然達(dá)到20%。因此不管采用藥物治療還是手術(shù)治療，盡量挽回患者的有用視力是臨床醫(yī)生面臨的難題。

該病確診并不困難，可以從病灶形態(tài)、刮片鏡檢查到菌絲等多方面進(jìn)行診斷，但在基層醫(yī)院進(jìn)行病灶組織培養(yǎng)后無對照菌株進(jìn)行對照，真菌種類的辨別較為困難，并且培養(yǎng)的陽性率較低，使確診難度加大。我們的經(jīng)驗是對真菌性角膜潰瘍的患者，越及早進(jìn)行診斷和治療，預(yù)后越好。

氟康唑是新一代廣譜抗真菌藥，對組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、牙生菌等均有明顯的抑制作用，其作用機(jī)制是抑制細(xì)胞色素的激活和酶的功能，導(dǎo)致羊毛固醇的堆集和麥角固醇合成障礙，從而損害真菌細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)[4]。氟康唑局部點(diǎn)眼對角膜和結(jié)膜無刺激，是目前治療真菌性角膜潰瘍的首選藥。

對真菌性角膜潰瘍的病灶急性碘酊燒灼是治療該病的重要方法。在抗真菌藥物有效時應(yīng)用碘酊燒灼，更能有效殺菌，使療程縮短。治療過程中應(yīng)注意控制燒灼次數(shù)，最多不超過3次，病灶苔膜浮起脫落是治療有效的表現(xiàn)。

對于藥物不能控制者，目前多采用角膜移植治療，取得了較好療效。對真菌性角膜潰瘍患者病灶部位覆蓋羊膜，可角膜基質(zhì)內(nèi)被破壞的膠原得到補(bǔ)充，從而為上皮生長提供基底膜，另外還可保護(hù)創(chuàng)面、抑制炎性反應(yīng)。術(shù)中要注意的是徹底清除壞死組織及新生血管，術(shù)后要注意抗感染治療。

治療過程中應(yīng)當(dāng)注意，禁用激素類藥物。因為激素會使組織對真菌感染的敏感性降低，從而導(dǎo)致病灶擴(kuò)散，使穿孔加速。因此，無論在治療過程中，還是病灶愈合后，都要禁用激素。

真菌性角膜潰瘍一般病程長，有針對性的抗真菌藥物少，使其治療較為棘手。在該病的治療過程中，根據(jù)患者病情輕重程度，采用藥物、碘酊燒灼及羊膜覆蓋等綜合治療后，病灶邊緣不擴(kuò)大，邊緣清晰有漂浮感，表明治療有效，醫(yī)生要確立信心。特別是病灶早期范圍較小時，如果能準(zhǔn)確診斷，及時治療，一般預(yù)后比較理想。

加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生的宣傳教育，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療水平，使更多因感染真菌的角膜炎患者得到及時和合理的治療。

[1] 劉祖國.眼表疾病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：380.

[2] 饒芒前,黃 勝,王曉亞,等.羊膜移植連續(xù)環(huán)形鎖扣狀縫合治療真菌性角膜潰瘍[J].國際眼科雜志,2012,12(7)：1375.

[3] 張曉輝,孫乃學(xué),王 峰.新鮮羊膜移植治療重癥角膜潰瘍[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(11)：1994.

[4] 何維銘.氟康唑聯(lián)合二性霉素B治療真菌性角膜潰瘍臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(6)：957.