不分泌型多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)腎淀粉樣變性1例報(bào)道

李美巖，邱廣斌（中國(guó)人民解放軍202醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 118002）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。MM特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白。惡性漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。發(fā)病率約為（2～3）／10萬(wàn)，男女比例為1.6∶1，患者年齡大多大于40歲。其中有一種特殊分型，即不分泌型多發(fā)性骨髓瘤（NSM），在外周血、尿中檢查不出單克隆免疫球蛋白，現(xiàn)報(bào)道1例NSM繼發(fā)腎淀粉樣變性病例。

1 臨床資料

患者，男，59歲。2012年8月出現(xiàn)雙下肢水腫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無(wú)肉眼血尿，腰痛癥狀明顯，未予重視。隨后因“天皰瘡”于外院住院治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，診斷為腎小球腎炎，給予口服雷公藤多苷治療，此后水腫間斷出現(xiàn)，查尿蛋白波動(dòng)于（+）～（+++）。2013年1月4日在本院收治入院，當(dāng)天患者感腰痛癥狀明顯。外院查尿常規(guī)顯示蛋白（+），尿微量蛋白160mg／dL。曾有膝關(guān)節(jié)疼痛，口干、眼干、吞咽困難，飲食欠佳、睡眠尚可，體質(zhì)量較前明顯下降。入院查體：右手拇指可見(jiàn)蠶豆大小水皰，余無(wú)異常。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（++）；血常規(guī)、凝血、肝功能、血糖、心肌酶譜正常；24h尿蛋白定量1.44g／d（0.01～0.15g／d），內(nèi)生肌酐清除率65.43 mL／min↓；血免疫球蛋白IgA 0.255g／L↓，IgG 3.4g／L↓，IgM 0.169g／L↓；抗核抗體14項(xiàng)Scl-70陽(yáng)性，其余均為陰性；檢測(cè)到λ型尿本周氏蛋白。血清蛋白電泳：清蛋白46.40%↓、α1球 蛋 白8.4%↑、α2球 蛋 白21.00%↑、β1球 蛋 白10.20%↑、γ球蛋白6.60%↓；免疫固定電泳未見(jiàn)單克隆抗體。骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢檢查：可見(jiàn)原始及幼稚漿細(xì)胞占37.5%；骨髓活檢切片可見(jiàn)漿細(xì)胞系增生，以原、幼漿細(xì)胞增生為主，并可見(jiàn)雙核瘤細(xì)胞，多形性明顯，結(jié)論均為不排除MM。腎臟病理：腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，小灶萎縮（萎縮面積約5%），腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈管壁增厚，可見(jiàn)大量粉染蛋白樣物沉積，管腔狹窄。特殊染色：剛果紅（+），氧化剛果紅（+），免疫熒光：λ（±），κ（-）、AA（+）、α3（+）、α5（+）；IgG、IgM、IgA、C3、C1q均為陰性，病理診斷：符合淀粉樣病變腎?。ㄒ匝鼙诘矸蹣游镔|(zhì)沉積為主），AA型。臨床診斷為多發(fā)性骨髓瘤，腎淀粉樣病變腎病，重癥類天皰瘡。

2 討 論

MM是B細(xì)胞來(lái)源中的一種惡性腫瘤，典型的MM主要表現(xiàn)是骨髓克隆性漿細(xì)胞惡性增生，血、尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，骨骼出現(xiàn)溶骨病變。其中NSM是MM的一種變異型，十分少見(jiàn)，約占MM的1%～3%［1］。從廣義上講，NSM可分為不合成M蛋白（單克隆免疫球蛋白）型和不分泌M蛋白型。有研究表明，當(dāng)用免疫過(guò)氧化物酶或免疫熒光法對(duì)漿細(xì)胞進(jìn)行M蛋白檢測(cè)時(shí)，約85%NSM的瘤細(xì)胞可檢測(cè)到胞質(zhì)中含有M蛋白。另有研究證實(shí)，有些血、尿M蛋白陰性的MM患者在漿細(xì)胞胞質(zhì)檢測(cè)中均可檢測(cè)到免疫球蛋白重鏈或輕鏈，且與漿細(xì)胞胞膜的檢測(cè)結(jié)果一致［2］。這一結(jié)論證實(shí)NSM漿細(xì)胞均可合成、分泌結(jié)構(gòu)異常的免疫球蛋白，但因其降解迅速或分泌異常，在外周血、尿中檢測(cè)不到。因此，真正不產(chǎn)生M蛋白的MM非常少見(jiàn)。從臨床表現(xiàn)上看，該患者具有骨髓瘤的一般特征，其不同于其他骨髓瘤患者的特點(diǎn)為血、尿中檢測(cè)不到M蛋白。其原因可能為：（1）合成免疫球蛋白基因的缺陷；（2）蛋白合成量過(guò)低或不被識(shí)別；（3）漿細(xì)胞不能排泌；（4）細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外降解過(guò)快［3］。

由于NSM的M蛋白陰性，療效就不能根據(jù)M蛋白水平進(jìn)行判斷，療效觀察只能取決于骨痛、貧血及高鈣血癥的程度，以及髓外漿細(xì)胞的體積、數(shù)量，骨髓及活檢中漿細(xì)胞的比例。文獻(xiàn)報(bào)道約80%患者對(duì)初始化療有反應(yīng)［4］。

由于漿細(xì)胞在MM患者血液中隆性增生，可導(dǎo)致多器官損傷，MM臨床最常見(jiàn)受累器官為腎臟，臨床通常將MM導(dǎo)致的腎損害稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。本患者為MM繼發(fā)性淀粉樣病變腎病，但其MM的腎外表現(xiàn)貧血、骨痛、高鈣血癥等并不明顯，如非進(jìn)行腎穿刺活檢檢查提示，亦結(jié)合骨髓及活檢結(jié)果，極易被誤診為原發(fā)性腎病。

淀粉樣變腎病是淀粉樣變性病的腎臟損害，淀粉樣變性病是一種以淀粉樣變的無(wú)定形、嗜酸性物質(zhì)在心臟、腎臟、呼吸道等臟器的細(xì)胞間浸潤(rùn)沉積所引起的疾病。淀粉樣物質(zhì)既可浸潤(rùn)全身多個(gè)臟器，也可僅局限性地僅浸潤(rùn)單個(gè)臟器，每一臟器浸潤(rùn)程度不同，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，誤診率高，故應(yīng)引起臨床注意。

［1］Hajek R，Okubote SA，Svachova H.Myeloma stem cell concepts，heterogeneity and plasticity of multiple myeloma［J］.Br J Haematol，2013，163（5）：551-564.

［2］Rubio-Felix D，Giralt M，Giraldo MP，et al.Nonsecretory multiple myeloma［J］.Cancer，1987，59（10）：1847-1852.

［3］傅衛(wèi)軍，侯健，王東星，等.不分泌型多發(fā)性骨髓瘤5例報(bào)道［J］.中國(guó)癌癥雜志，2003，13（1）：92.

［4］Dreicer R，Alexanian R.N onsecretory multiple myeloma［J］.Am J Hematol，1982，13（4）：313-318.