FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)快速輸注甘露醇對(duì)神經(jīng)外科患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響

吳 潔，馬艷輝，張 瑛，范 隆，王天龍

0 引言

甘露醇是神經(jīng)外科手術(shù)中用于治療腦水腫最為常用的滲透性藥物。術(shù)中使用甘露醇的目的是使大腦脫水，以減少液體部分的體積，有利于手術(shù)視野的暴露，同時(shí)也可減少對(duì)腦組織的牽引。甘露醇主要是通過(guò)快速進(jìn)入血管來(lái)提高血漿晶體滲透壓，促使腦組織水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而實(shí)現(xiàn)降顱壓和減輕腦水腫的作用。此外，血管內(nèi)容量快速增加，使得機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)受到不同程度的影響。有研究表明，100 g甘露醇可促使約2 L水由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外[1]。然而，短時(shí)間內(nèi)快速輸注甘露醇可能誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)[2-3]。血管內(nèi)容量快速增加會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起充血性心力衰竭或肺水腫[2]，尤其是對(duì)于老年患者或心功能不全的患者。目前甘露醇已經(jīng)廣泛用于神經(jīng)外科、肝移植手術(shù)中[4-6]，但有關(guān)快速輸注甘露醇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有何影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少。

FloTrac/Vigileo是基于動(dòng)脈壓力連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量的一種微創(chuàng)方法，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、放置及應(yīng)用方便、無(wú)需人工校正等優(yōu)點(diǎn)[7]。目前已經(jīng)有許多研究使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)來(lái)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化[8-9]，用以評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和液體狀態(tài)，并指導(dǎo)治療。有研究表明，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化有助于改善患者預(yù)后[10]。本研究擬通過(guò)使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)快速輸注甘露醇后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，旨在為臨床工作提供理論參考和依據(jù)。

1 一般資料

本研究選擇首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2012年10月至2013年2月期間，擬擇期行幕上腫瘤切除術(shù)患者30例，性別不限，年齡18～65歲,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)≥35 kg/m2；嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾??；永久性心律失常；嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或反流；嚴(yán)重外周血管疾病以及拒絕參加本研究者。觀察期間使用血管活性藥物者剔除出本研究。所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后，建立上肢靜脈通道，連接多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀。所有患者術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。術(shù)中監(jiān)測(cè)鼻咽溫，采用水溫毯或風(fēng)機(jī)維持患者體溫于36～37 ℃。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.04 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，待BIS低于60，靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。1.5 min后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持新鮮氣流量為3 L/min，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～14次/min及吸呼比1∶1.5～1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)及維庫(kù)溴銨3～4 mg/h。分別在放置頭架前5 min和切皮前5 min靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速率，維持BIS在40～60。若HR低于50 次/min，給予阿托品0.5 mg/次，HR高于100次/min，給予艾司洛爾20 mg/次，若MAP高于基礎(chǔ)值30%，給烏拉地爾12.5 mg/次，出現(xiàn)以上情況首先降低或增加丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率，超過(guò)2 min給予上述藥物處理?？p合硬腦膜時(shí)停止輸注維庫(kù)溴銨，撤除頭架后停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。待患者清醒后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，送返神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。

2.2 FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè) 患者入室后，在1%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管用于監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和平均動(dòng)脈壓(MAP)，并連接FloTrac/Vigileo(版本3.02，Edward Lifesciences,Irvine,CA,USA)系統(tǒng)，用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：心臟指數(shù)(CI)、每博量指數(shù)(SVI)、每搏量變異度(SVV)。輸入患者的一般資料(年齡、性別、體重及身高)，在大氣壓下校零(零點(diǎn)的位置：平臥位時(shí)放置于腋中線第4肋水平，側(cè)臥位時(shí)放置于胸骨右緣3、4肋水平)。

2.3 術(shù)中液體及甘露醇使用方案 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，于麻醉誘導(dǎo)前10 min按照3 mL/kg輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)(萬(wàn)汶，費(fèi)森尤斯卡比公司，德國(guó))，隨后按照生理需要量/h(第1個(gè)10 kg按4 mL/kg計(jì)算，第2個(gè)10 kg按2 mL/kg計(jì)算，以后每kg按1 mL/kg計(jì)算)輸注生理鹽水。術(shù)中根據(jù)情況輸注羥乙基淀粉維持SVV≤12%。所有患者均于鉆顱骨時(shí)給予20%甘露醇250 mL，15 min內(nèi)輸注完畢。術(shù)中血紅蛋白≤80g/L則輸注濃縮紅細(xì)胞2～4 U。所有患者手術(shù)完畢送至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者靜脈輸注甘露醇前5 min(T0)、甘露醇輸注完畢10(T1)、15(T2)、20(T3)、25(T4)、30(T5)、35(T6)、40(T7)、45(T8)、50(T9)、55(T10)和60 min(T11)時(shí)CI、SVI、SVV、MAP和HR的變化。記錄所有患者一般資料、手術(shù)麻醉時(shí)間和術(shù)中輸液量、估計(jì)失血量及尿量情況。

3 結(jié)果

30例患者中，男12例，女18例，年齡(49±2)歲，體重(64±10) kg，BMI (24±2) kg/m2；手術(shù)時(shí)間(184±9) min，麻醉時(shí)間(248±10) min；術(shù)中輸液量(1 427±76) mL，估計(jì)失血量(610±42) mL，尿量(790±114) mL。輸注甘露醇前后不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和SVV的變化見表1。由表1可見，與T0比較，T1～T10時(shí)點(diǎn)CI值升高(P<0.05)，T11時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從表2可見，CI從T1時(shí)點(diǎn)開始逐漸上升，T3～T5時(shí)點(diǎn)升至最高，上升幅度達(dá)17%，從T6時(shí)點(diǎn)呈逐漸回落趨勢(shì)，T11時(shí)點(diǎn)回至輸注前水平。與T0比較，T1～T10時(shí)點(diǎn)SVI升高(P<0.05)，T11時(shí)點(diǎn)SVI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SVI從T1時(shí)點(diǎn)開始逐漸上升，T4～T5時(shí)點(diǎn)升至最高，上升幅度達(dá)21%，從T6時(shí)點(diǎn)呈逐漸回落趨勢(shì)，T11時(shí)點(diǎn)回至輸注前水平。與T0比較，T6時(shí)點(diǎn)的HR降低(P<0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，各時(shí)點(diǎn)MAP和SVV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 輸注甘露醇前后不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和SVV的變化

4 討論

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，容易建立[7]，通常僅需要外周動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的通路。FloTrac/Vigileo是一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，不需要熱稀釋法，也不需要外部校準(zhǔn)，且能夠連續(xù)、自動(dòng)提供數(shù)據(jù)(每20 s更新1次)，可以快遞計(jì)算來(lái)自于動(dòng)脈波形和人口數(shù)據(jù)的SV[11]。不同版本的運(yùn)算法則修正了動(dòng)脈壓力波形分析所測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的精確性。第1代FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(1.07前版本)不能夠消除額外收縮(心律不齊)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)所產(chǎn)生的影響。第二代FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(1.07及以上版本)每60 s更新1次，平均20 s進(jìn)行動(dòng)脈壓力波形分析，并且通過(guò)自動(dòng)節(jié)拍檢測(cè)算法來(lái)消除額外收縮和其他小的人工干擾。新的軟件系統(tǒng)(3.02版本)較以前的版本得到了更大的改善，技術(shù)的可靠性得到提高[12]。最新的研究表明，第三代FloTrac/Vigileo(3.0及以上版本)較以前的版本更加精確[13]。FloTrac/Vigileo與Swan-Ganz導(dǎo)管間歇熱稀釋法比較來(lái)測(cè)定CO，其相關(guān)性良好。因此，本研究采用了第三代FloTrac/Vigileo裝置以獲得更加可靠的數(shù)據(jù)。

甘露醇是神經(jīng)外科用于降低顱內(nèi)壓力最為常用的藥物,常用濃度為20%，初始劑量為0.5～1 g/kg。其原理是甘露醇通過(guò)增加血管內(nèi)晶體滲透壓，使腦內(nèi)自由水向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移從而降低腦水含量，降低腦水腫的程度[1]。輸注甘露醇能夠促使大量的組織間隙內(nèi)的水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，暫時(shí)增加血管內(nèi)容量，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)會(huì)短暫升高。本研究結(jié)果表明，CI及SVI在輸注甘露醇后10 min開始升高，在輸注后60 min回到原來(lái)水平。表明在快速輸注甘露醇后10 min，血管內(nèi)容量開始增加，甘露醇作用持續(xù)時(shí)間大約為60 min。提示在快速輸注甘露醇后60 min內(nèi)CI及SVI會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性增加，因此對(duì)于術(shù)前心臟功能代償能力較差的患者應(yīng)慎用。劉曉麗等[14]通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)輸注250 mL甘露醇對(duì)顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在輸注后1 h恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，與本研究結(jié)果一致。但是PiCCO常需要大的動(dòng)脈和靜脈，創(chuàng)傷較大，不適于在臨床工作中廣泛使用。本研究中，靜態(tài)參數(shù)(包括HR和MAP)未發(fā)現(xiàn)較甘露醇輸注前有明顯變化，表明靜態(tài)參數(shù)對(duì)輸注甘露醇的反應(yīng)不敏感，提示對(duì)于心功能不全患者或老年患者應(yīng)該建立連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化。

SVV可以從PiCCO和FloTrac/Vigileo系統(tǒng)中獲得。大量研究表明，SVV可以敏感預(yù)測(cè)液體反應(yīng)[15-16]。SVV值與血管內(nèi)容量相關(guān)性良好[17]，SVV與低血容量狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[18]。本研究中，快速輸注甘露醇后，CI和SVI明顯增加，但SVV值并無(wú)顯著變化，表明快速輸注甘露醇后雖增加血管內(nèi)容量，但不影響SVV預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的能力。

甘露醇除滲透性脫水外，還通過(guò)暫時(shí)性血容量增加的作用使腦血流增加，血液稀釋，血粘度下降，促進(jìn)組織間氧運(yùn)輸。目前甘露醇已經(jīng)在肝臟移植手術(shù)及燒傷患者中應(yīng)用，其在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和腎功能保護(hù)等方面發(fā)揮積極作用[19]。近年發(fā)現(xiàn)，甘露醇還具有清除自由基[20]、抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氧化以及降低血液粘滯度等作用。此外，短時(shí)間快速滴注甘露醇導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂[21]。本研究未觀察輸注甘露醇前后機(jī)體電解質(zhì)變化情況，還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，甘露醇靜脈快速輸注后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CI和SVI明顯增加，輸注后60 min恢復(fù)到輸注前水平,但不影響SVV預(yù)測(cè)液體的能力。研究結(jié)果提示，對(duì)于術(shù)前存在心功能不全的患者或老年患者應(yīng)該慎用，需要在輸注后60 min密切觀察血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況，避免充血性心力衰竭的發(fā)生。

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