老年腦血管疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用研究

張 博，肖適崎

0 引言

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是進(jìn)行一切治療的物質(zhì)前提與基礎(chǔ)，是綜合治療中的一個(gè)非常重要的組成部分[1-2]，是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，有利于維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫功能屏障[3-4]等，而受到臨床重視，尤其是在老年患者中的應(yīng)用廣泛。

腦血管疾病臨床癥狀表現(xiàn)多，伴有昏迷、偏癱等患者常處于臥床狀態(tài)[5]，預(yù)后較差。腦組織病變區(qū)域血管意外出現(xiàn)后，患者(特別是重癥昏迷患者[6])仍有較高的死亡率。此時(shí)的死因往往不是腦水腫、腦疝等顱內(nèi)原發(fā)病，而是感染、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂等并發(fā)癥[7]。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致多并發(fā)癥原因之一[8]。重癥患者不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入有限，并且，機(jī)體處于應(yīng)激消耗狀態(tài)。本研究分析不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年重癥腦血管病身體機(jī)能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月我院干診、VIP病房收治的80例老年腦血管疾病患者的臨床資料進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各40例。研究組：男24例，女16例，年齡68～89歲，平均(79.30±7.32)歲，腦梗死32例，腦出血8例；對(duì)照組：男21例，女19例，年齡72～90歲，平均(79.98±7.32)歲，腦梗死34例，腦出血6例。兩組患者在年齡、性別、病程、病因方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、磁共振等檢查明確診斷為腦血管病，包括腦梗死、腦出血。②入院無營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重肝腎功能障礙。③既往無腦血管病史。④無原發(fā)疾病的低蛋白血癥。⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥8分(除外鎮(zhèn)靜)。⑥無腦死亡。

1.3 方法 除針對(duì)患者原發(fā)病的治療外，遵醫(yī)囑給予留置胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)照組患者采用胃管內(nèi)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳能全力。能全力為整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，含有水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。適用于消化道功能完整的患者，如意識(shí)障礙、吞咽障礙、厭食或機(jī)械性胃腸道功能紊亂者。能全力的用量及頻次遵醫(yī)囑按照患者體重和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算，首次用量100 mL，查看胃內(nèi)殘留情況，如無殘留可增至需要量。

研究組采用自制勻漿膳食，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情特點(diǎn)及能量需求，參考營(yíng)養(yǎng)學(xué)文獻(xiàn)制訂規(guī)范的食譜[7-10]，勻漿膳食食譜內(nèi)食材涵蓋：谷類及薯類，包括米飯、饅頭；動(dòng)物及蛋白性食物，包括魚肉蛋奶禽等；豆類及其制品；蔬菜水果類。例如食譜一：饅頭、菠菜、白菜、瘦肉、胡蘿卜、肉湯；食譜二：饅頭、芹菜、西蘭花、排骨、雞蛋、排骨湯；食譜三：米飯、蕓豆、茄子、魚肉、黃豆、魚湯。將食物煮熟后加入高湯，用打磨機(jī)將食物磨成稀糊狀，通過胃管注入胃內(nèi)。每日早、中、晚三餐鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑，睡前鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳能全力。早、中、晚餐熱量占全天熱量的30%、睡前加餐熱量占全天熱量的10%。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥(腹瀉、腹脹)；比較治療后4周，兩組患者血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(膽固醇、三酰甘油、白蛋白、血紅蛋白)；比較兩組患者人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度)；比較兩組患者住院期間餐費(fèi)支出。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥的比較 研究組在鼻飼5 d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組在鼻飼1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腹脹次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在5 d～1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腹瀉例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，兩組患者膽固醇、三酰甘油、白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，研究組血紅蛋白顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者常見并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者上臂肌圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)治療4周后，研究組患者體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者住院期間餐費(fèi)比較 研究組的費(fèi)用支出明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者住院4周餐費(fèi)比較(元)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純的營(yíng)養(yǎng)提供、氮平衡維持，更重要的是促進(jìn)細(xì)胞代謝，積極參與組織恢復(fù)與生理功能調(diào)控，改善有機(jī)體自身免疫能力，有效預(yù)防免疫功能下降[11]。臨床實(shí)踐證實(shí)，采取營(yíng)養(yǎng)支持療法可為患者補(bǔ)充充足的熱量和蛋白質(zhì)，改善負(fù)氮平衡，維護(hù)機(jī)體細(xì)胞代謝功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，恢復(fù)機(jī)體的生理功能，修復(fù)受損的組織器官[12]。營(yíng)養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而在為患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，可能會(huì)損壞其腸粘膜屏障，使其發(fā)生全身炎癥反應(yīng)[13-15]。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，腹瀉是重要的并發(fā)癥，在綜合性醫(yī)院的發(fā)生率為25%[16]。有調(diào)查顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉發(fā)生率為42%～51%[17-18]。

腹瀉的原因很多，一般包括以下幾個(gè)方面：①輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量和速度：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注量越大、速度越快，并發(fā)腹瀉的可能性越大[19]。患者病情相對(duì)危重，其血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腸道低灌注狀態(tài)，大量快速輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后，營(yíng)養(yǎng)液大量進(jìn)入腸腔，吸收大量細(xì)胞外液，再加上營(yíng)養(yǎng)液溫度低，刺激腸道蠕動(dòng)增加而產(chǎn)生腹瀉[20]。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高。一般標(biāo)準(zhǔn)配方營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓為等滲(279～330 mOsM)，超過400 mOsM的高滲液可引起滲透性腹瀉。③能全力導(dǎo)致腹瀉的原因：留置鼻飼患者均需經(jīng)歷進(jìn)食差、機(jī)體攝入不足、胃腸粘膜萎縮、吸收不良[21]，留置胃管后給予能全力，腸道短時(shí)間內(nèi)接受高營(yíng)養(yǎng)制劑，刺激萎縮腸粘膜，增加腸道負(fù)擔(dān)，同時(shí)能全力的纖維部分為復(fù)合纖維，具有水化作用，可以稀釋大腸內(nèi)容物，并且刺激直腸粘膜產(chǎn)生便意，直接增加大便體積，又因膳食纖維產(chǎn)生的酵解產(chǎn)物為短鏈脂肪酸以及產(chǎn)生的氣體，可以促進(jìn)腸道菌群生長(zhǎng)，間接增加大便的體積。另外，膳食纖維能促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，可以縮短糞便通過大腸的時(shí)間，從而加速排便，因此，易導(dǎo)致腹瀉[22]。

勻漿食物是可以根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分的糊狀濃流體食物，易于被胃腸道消化吸收，不易出現(xiàn)腹瀉腹脹，同時(shí)避免了許多患者飲食結(jié)構(gòu)的單一，利于營(yíng)養(yǎng)狀況的提升及營(yíng)養(yǎng)均衡，是長(zhǎng)期鼻飼患者理想的飲食，目前在臨床應(yīng)用極為廣泛，其價(jià)格低廉，制作過程簡(jiǎn)單，在醫(yī)院及家庭中均可以配置。

本研究選取80例患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不同之處在于對(duì)照組給予能全力進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，而研究組給予自制勻漿膳食配合能全力進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，治療結(jié)果顯示，研究組出現(xiàn)腹瀉、腹脹等并發(fā)癥例數(shù)及餐費(fèi)明顯低于對(duì)照組，治療4周后，研究組血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，自制勻漿膳食能夠根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有效調(diào)整，避免了飲食結(jié)構(gòu)的單一，利于營(yíng)養(yǎng)狀況的提升[23]，在睡前增加能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳均衡膳食，提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素。此外，其使用方便、原料豐富、價(jià)格低廉，利于長(zhǎng)期使用，可保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，安全、有效、營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃東健，劉運(yùn)生，王智堅(jiān)，等.嚴(yán)重腦損傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，1(2)：124-125.

[2] 古葆春，邢銳，文強(qiáng)，等.危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用分析 [J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，12(1)：49-50.

[3] 李元新，黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展 [J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002，6(2)：90-95.

[4] 趙永華,楊開敏,賈秀艷,等.早期應(yīng)用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障的影響比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(21):3508-3510.

[5] 孫昊，吳昊，欒春業(yè)，等.缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(1)：32-35.

[6] Mehndiratta MM,Singhal AB,Chaturvedi S,et al.Meeting the challenges of stroke in India[J].Neurology,2013,80(24):2246-2247.

[7] Fonseca AC,Pinho EMT,Ferro JM.Cotard delusion after stroke [J].Eurj Neurol,2013,20(7):e98-e99.

[8] 李琴福.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年重癥腦血管病患者的臨床療效評(píng)估[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，31(1)：206-207.

[9] 蔡?hào)|聯(lián)，史琳娜.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：195-226.

[10]王翠玲.營(yíng)養(yǎng)與膳食[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)出版社，2010：79-138.

[11]潘利平，孫艷，徐繼來.腸內(nèi)腸外混合營(yíng)養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，7(13)：158-159.

[12]呂建國(guó).早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥胰腺炎患者腸屏障和免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(1)：98-99.

[13]馬云飛,陳忠勇.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑與并發(fā)癥[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14):2400-2402.

[14]Cao Y,Xu Y,Lu T,et al.Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis[J].Ann Nutr Metab,2008,53(3-4):268-275.

[15]Mora J,Casas M,Cardona D,et al.Effect of enteral versus parenteral nutrition on inflammatory markers in severe acute pancreatitis[J].Pancreas,2007,35(3):292.

[16]蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M].第3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：242-243.

[17]李秀川.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉相關(guān)因素的調(diào)查分析與護(hù)理干預(yù)[J].臨床護(hù)理雜志，2008，7(4)：5-7.

[18]彭雅琴，陳英，呂蓮.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因分析及護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，13(3)：396-397.

[19]李倩,孫德強(qiáng),韓丁,等.重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(10):1405-1406.

[20]李彥平，吳愛須，張麗莉.胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題分析及措施[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11(1)：42-43.

[21]王秀蘭.臨床藥物治療學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：25-26.

[22]周旋，卞曉潔，葛衛(wèi)紅.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)致腹瀉的原因與處理[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31(10)：1372-1373.

[23]邵劍,顧巧華,張磊.個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):681-682.